Validación prospectiva | 16 ABR 19

Escala Parkland de calificación para la colecistitis

En este trabajo, los autores apuntaron a validar prospectivamente una escala de calificación como una medida de los resultados en la colecistectomía laparoscópica
Autor/a: Madni TD, Nakonezny PA, Barrios E y colaboradores Am J Surg 2019; 217(1): 90-97
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

De acuerdo con la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), la colecistectomía fue la quinta operación general más comúnmente efectuada en los EEUU y la operación más común pagada por Medicaid [1]. A través de la Affordable Care Act y, por lo tanto, de la expansión de Medicaid, el entorno de atención médica en los EEUU continúa cambiando hacia una atención integral de alta calidad y reducción de costos []2].

En consecuencia, los resultados de los cirujanos estarán bajo un escrutinio más estrecho, con sanciones más severas que en años anteriores. Con recursos limitados, los cirujanos serán forzados no sólo a operar de la manera más eficiente y costo-beneficiosa, sino que serán también evaluados a través de sus resultados postoperatorios y complicaciones.

No obstante, aún procedimientos comunes pueden variar de paciente en paciente debido a factores específicos del paciente, tales como comorbilidades, así como por significativas diferencias anatómicas e inflamatorias apreciadas sólo en el entorno quirúrgico.

Actualmente, la tasa de complicación reportada para la colecistectomía laparoscópica (CL) es uniforme, independientemente de la complejidad del caso o el nivel de inflamación. Como tal, una vesícula muy inflamada, cuya remoción puede llevar 2 horas, con una alta probabilidad de complicaciones postoperatorias, es codificada de la misma manera que una vesícula que puede ser removida en 20 minutos.

El tratamiento para la colecistitis aguda en particular es actualmente efectuado en servicios separados de atención aguda (SAA) y de cirugía general de emergencia (SCGE), brindando mejores resultados y disminuyendo la duración de la estadía en esos servicios [3].

Los resultados de los cirujanos que optan por tomar los casos más difíciles deberían, por lo tanto, ser juzgados diferentemente, comparados con aquellos de menor complejidad. Es imperativo que se promulgue un sistema de clasificación que pueda diferenciar entre ambos.

Se ha desarrollado un gran número de escalas de calificación de la colecistitis en el pasado, que apuntan a predecir los resultados tanto intra como postoperatorios; sin embargo, pocas de esas escalas toman en cuenta las diferencias anatómicas intraoperatorias [4-22].

Además, aparte de la predicción de casos difíciles, pocas de esas escalas intentan ser utilizadas como una forma de comparar las complicaciones postoperatorias. Finalmente, ninguna de esas escalas de calificación ha sido usada en la práctica clínica, dado que son complejas, difíciles de recordar, y no permiten comparaciones efectivas de los resultados.

Hasta el presente, no hay sistemas de calificación validados ampliamente diseminados, que se utilicen para estratificar intraoperatoriamente la severidad de la inflamación de una vesícula biliar.

La Parkland Grading Scale (PGS) para la colecistitis fue desarrollada previamente para estratificar la gravedad de la enfermedad vesicular en respuesta a esos escollos [23].

Se demostró anteriormente que ese sistema de calificación de cinco niveles, fácil de implementar, basado en la anatomía y los cambios inflamatorios, era altamente reproducible, con un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,804.

Los autores apuntaron a validar prospectivamente esa escala de calificación como una medida de los resultados en la CL. La hipótesis fue que los cambios en la anatomía e inflamación vesicular (de acuerdo a la escala de calificación), podrían estar relacionados y ser consistentes con los resultados peri y postoperatorios.

Si se encuentra que esta escala sobre la anatomía e inflamación de la vesícula biliar es válida y confiable, podría permitir comparaciones de resultados y reporte de tasas de complicaciones más justas.

Métodos

> Diseño y procedimientos

Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del University of Texas Southwestern Medical Center. El servicio universitario de atención aguda del Parkland Memorial Hospital realiza CL tanto de urgencia, en pacientes internados, como electivas, como parte del patrón de práctica del grupo.

Típicamente, las CL de urgencia en pacientes internados tienen a incluir los diagnósticos de colecistitis aguda/crónica o pancreatitis biliar, mientras que las CL más electivas tienen a incluir el cólico biliar/colelitiasis sintomática, o la disquinesia biliar.

Todos los pacientes con colecistitis aguda reciben antibióticos hasta la realización de la operación. Durante el período en estudio, el antibiótico de elección fue la piperacilina-tazobactam; sin embargo, el grupo ha cambiado recientemente a un régimen nuevo con ceftriaxona más metronidazol.

Cualquier demora para obtener quirófano, a causa de la carga de trabajo o casos más urgentes, pueden ocasionar que algunos pacientes reciban unas pocas dosis extras de antibióticos previamente a su operación.

Desde octubre de 2015, el procedimiento estándar para la CL en el Parkland Memorial Hospital es tomar imágenes intraoperatorias de la vesícula biliar usando el laparoscopio, una vez que la misma es inicialmente visualizada.

Todos los pacientes del Parkland Memorial Hospital que fueron sometidos a CL o a cielo abierto en el SAA, entre el 9/2016 y el 3/2017, fueron elegibles para ser incluidos en este estudio. Se pidió a once facultativos del SAA que calificaran la “vista inicial” de las vesículas biliares cuando realizaban la CL durante ese período de 7 meses, utilizando la PGS previamente desarrollada (Fig. 1; Tabla 1) [23].

La calificación inicial se basó únicamente en los criterios objetivos de la escala y se asignó inmediatamente después de observarse la “visión inicial”.

La “visión inicial” fue definida de la siguiente manera: después de la instalación de los cuatro puertos laparoscópicos:

1) Si la vesícula era fácilmente visualizada, era tomada y separada cefálicamente brindando la “visión inicial”

2) Si había una severa inflamación con movilización limitada o dificultad para visualizar la vesícula, la “visión inicial” fue definida como la vista del área inflamada.

Figura 1: Escala de calificación Parkland para la colecistitis

Los cirujanos fueron instruidos para no cambiar o alterar el grado de colecistitis asignado por la “visión inicial”, basados en los hallazgos ulteriores o en la complejidad. Esos evaluadores completaron luego un cuestionario subjetivo postoperatorio, relacionado con la dificultad del caso y con los factores perioperatorios, después de cada operación.

Se permitió que ese cuestionario fuera completado sólo en el período postoperatorio, para eliminar cualquier potencial sesgo de tiempo de las encuestas completadas en tiempos posteriores. Además, los facultativos no estaban al tanto de que se había efectuado alguna correlación entre el puntaje de la colecistitis y la dificultad del caso, para limitar cualquier potencial desvío de puntuación.

Finalmente, tres cirujanos evaluadores, que eran completamente independientes del estudio original, revisaron retrospectivamente 210 “vistas iniciales” vesiculares del período en estudio, que fueron archivadas en los registros médicos electrónicos (RME).

Las 210 imágenes fueron asignadas al azar a los 3 evaluadores (esto es, se asignó aleatoriamente a cada evaluador 70 imágenes vesiculares). Cada uno de los 3 evaluadores independientes calificó luego sus 70 imágenes, utilizando los RME.

> Estándar del entrenamiento

En la institución de los autores, la vía general de entrenamiento para la CL es que los médicos asistentes permiten a los pasantes realizar las CL más fáciles en pacientes ambulatorios, mientras que las CL más difíciles en pacientes internados son efectuadas por residentes de 3º año, supervisados por un jefe de residentes como primer ayudante, y un cirujano asistente que está físicamente presente pero que puede o no estar listo para ingresar.

A medida que el caso avanza con el residente de tercer año actuando como cirujano primario, el jefe de residentes y el médico asistente monitorean el progreso y la seguridad de la disección a medida que avanza. Si la dificultad del caso supera el conjunto de habilidades del residente de tercer año, el jefe de residentes generalmente asume el cargo de cirujano operador y el médico asistente  pasa al rol de primer ayudante.

Finalmente, si la dificultad del caso parece ser muy grande, el cirujano asistente asume el rol de cirujano. Los datos internos de seguimiento sugieren que los residentes de 3º año son los cirujanos primarios en aproximadamente el 80% de los casos, requiriéndose el ingreso del cirujano asistente en cerca del 15% de las CL.

> Mediciones

Los factores perioperatorios recolectados durante el cuestionario incluyeron: presencia de adherencias intraabdominales (si/no); normalidad de la anatomía (normal/anormal); dispositivo utilizado para el cierre del conducto (clip/grampa); dificultad de la cirugía medida sobre una escala tipo Likert de 5 puntos, yendo desde 1 (menos difícil) hasta 5 (la más difícil).

Las características del paciente y las características peri y postoperatorias recolectadas de los registros médicos incluyeron: edad (años), género, valores preoperatorios del laboratorio (recuento de glóbulos blancos [RGB], bilirrubina total), aspiración (si/no), realización de colangiografía intraoperatoria (si/no), necesidad de colecistectomía parcial o abierta (si/no), duración de la operación (minutos), diagnóstico patológico postoperatorio (colecistitis aguda, colecistitis crónica, disquinesia biliar, pancreatitis biliar, coledocolitiasis, colelitiasis sintomática), duración de la estadía (días), litos retenidos postoperatorios (si/no), infección postoperatoria de la herida (si/no), y filtración postoperatoria por el conducto biliar dentro de los 30 días (si/no).

La hipótesis de los autores fue que los incrementos en la PGS podrían correlacionarse con aumento en los resultados postoperatorios de las tasas de conversión (abierta y parcial), de duración y dificultad de la operación y de filtración biliar.

> Análisis estadístico

Las características demográficas de los pacientes fueron descritas utilizando la media y desvío estándar de la muestra, para las variables continuas, y la frecuencia y porcentaje para las variables categóricas. La prueba exacta de Fisher fue empleada para la evaluar la asociación del grado con las variables clínicas perioperatorias binarias; la prueba de Jonckheere-Terpstra fue usada para las variables categóricas doblemente ordenadas y la de ANOVA unidireccional para evaluar la asociación del grado con las mediciones clínicas perioperatorias continuas.

Se utilizó la prueba ANOVA unidireccional de Welch, que es un test robusto de la igualdad de las medias, para evaluar la relación de la PGS con los resultados continuos de dificultad en la cirugía y, en un modelo separado, de la duración de la cirugía. La prueba post hoc de Tukey-Kramer se usó para evaluar todas las comparaciones por pares entre los 5 grados.

Los autores, que desde su trabajo previo encontraron que la PGS era confiable, mediante la revisión retrospectiva de imágenes fijas intraoperatorias [23], han apuntado a confirmar la utilidad de la PGS durante el uso intraoperatorio.

Por lo tanto, evaluaron la confiabilidad (o consistencia) de los grados de la escala de calificación asignados por el cirujano que realizó la operación, así como la de tres evaluadores independientes entre sí, y el de la dificultad de las clasificaciones quirúrgicas utilizando una estadística CCI.

El nivel alfa para todas las pruebas se estableció en 0,05 (dos-colas) y, para evaluar las pruebas múltiples, se ajustaron los valores de p usando el procedimiento de la Tasa de Descubrimientos Falsos (TDF). Los análisis estadísticos fueron llevados a cabo utilizando el programa SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary. NC).

Resultados

Un total de 317 CL fueron calificadas utilizando la PGS. Todas las colecistectomías durante el período del estudio fueron intentadas laparoscópicamente, en ninguna se comenzó con la técnica abierta. Hubo 60 vesículas de grado 1 (19%), 90 de grado 2 (28%), 102 de grado 3 (32%), 28 de grado 4 (9%), y 37 de grado 5 (12%).

Dieciséis pacientes (5%) requirieron colecistectomías parciales, y 9 (3%) conversión a cirugía abierta. Cuarenta y tres pacientes (14%) mostraron una anatomía biliar o arterial anormal. No hubo eventos adversos intraoperatorios.

En relación con las complicaciones postoperatorias, 5/317 pacientes (1,58%) tuvieron filtración de un conducto biliar, 3/317 (0,95%) tuvieron infección de la herida, y 4/317 (1,26%) litos retenidos.

El diagnóstico de colecistitis aguda, dificultad de la cirugía, tasa de colecistectomía parcial, tasa de conversión abierta, RGB preoperatorio, duración de la operación, y presencia de filtración biliar postoperatoria, aumentaron todos significativamente con el aumento del grado de calificación. Las tasas de infección postoperatoria de la herida y de litos retenidos no aumentaron con el incremento del grado de la PGS.

Se encontró que la PGS (de acuerdo con los cirujanos que realizaron y calificaron la dificultad de la operación) se asoció significativamente con mayores puntajes medios de la dificultad de la cirugía (R2 = 0,57), así como una duración media mayor de la operación (R2 = 0,19), con aumento de los grados en la prueba ANOVA de 1 vía de Welch.

La prueba de Tukey-Kramer para todas las comparaciones por pares reveló que cada grado (1-5) fue significativamente diferente del otro (con una p < 0,05) en relación con la dificultad de la cirugía.

Sin embargo, en relación con la duración de la cirugía, la prueba de Tukey-Kramer para todas las comparaciones por pares (con una p < 0,05) reveló que el grado 1 fue significativamente diferente de los grados 3, 4 y 5; el grado 2 fue significativamente diferente de los grados 4 y 5; el grado 3 fue significativamente diferente de los grados 1 y 5; el grado 4 fue significativamente diferente de los grados 1,2; y el grado 5 fue significativamente diferente de los grados 1, 2 y 3.

En un análisis de sensibilidad, los autores replicaron el modelo ANOVA ya descrito usando los resultados de la PGS provenientes de los 3 evaluadores independientes, y encontraron que persistió el patrón básico de los hallazgos.

La CCI mostró una excelente confiabilidad de las clasificaciones de la escala de calificación de la colecistitis con la clasificación de la dificultad de la cirugía, tanto por parte del cirujano que calificó la dificultad de la operación (CCI = 0,857; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,822 a 0,866; p = 0,0001), como de los 3 evaluadores independientes (CCI = 0,7389; 95% IC: 0,6574 a 0,8011; p = 0,0001).

Finalmente, la CCI entre el grado de severidad de la colecistitis asignado por los 3 evaluadores independientes y el de los cirujanos que realizaron la operación, demostró una excelente confiabilidad (CCI = 0,8210; 95% IC: 0,7652 a 0,8636; p = 0,0001).

Discusión

El propósito de este estudio fue validar la PGS como una medida precisa de los resultados de la CL para allanar el camino para una medición más simple y precisa de la comparación de resultados.

Los autores presentan aquí un sistema de puntuación simple de 5 niveles, que se correlacionó significativamente con los resultados postoperatorios, tales como la tasa de filtración biliar, así como con factores perioperatorios tales como la tasa de conversión, duración de la operación y dificultad del caso.

Además, una CCI de 0,8210 entre los evaluadores prospectivos y los revisores retrospectivos confirmó la confiabilidad de esta escala cuando se la utilizó intraoperatoriamente.

En general, estos resultados sugieren la utilidad potencial de la PGS como un sistema fácil de usar para la comparación de resultados, que pueden ser calculados rápida y confiadamente durante el período intraoperatorio.

A medida que cambia el entorno sanitario, es imperativa la necesidad de una manera confiable de comparar los resultados. Ahora que están siendo publicadas las complicaciones de los cirujanos para ser vistas tanto por los aseguradores como por el público, la posibilidad de comparar una operación con la otra es lo más importante de todo.

Dada esa necesidad, los resultados de este trabajo sugieren que una vesícula de grado 5 debería ser evaluada de manera diferente a una de grado 1 o de otro grado, dado el aumento en la utilización de la sala de operaciones (SO) y del riesgo de complicaciones.

 

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