Revisión en profundidad | 23 MAR 19

Diagnóstico y tratamiento de la EPOC

Amplia revisión que información práctica sobre el diagnóstico y manejo a largo plazo de la EPOC en el ámbito ambulatorio
INDICE:  1. Referencias bibliográficas | 2. Referencias bibliográficas
Referencias bibliográficas
Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la obstrucción incompleta reversible del flujo de aire asociada con síntomas respiratorios persistentes: disnea, tos y producción excesiva de esputo.

Aunque en EE. UU. más del 75% de los diagnósticos de EPOC está relacionado con el humo del tabaco, otras partículas ocupacionales o ambientales o la exposición a gases como el escape de diesel y el humo del interior de la cocina contribuyen con el desarrollo de la EPOC.

Esta enfermedad es un síndrome heterogéneo provocado por procesos fisiopatológicos con mecanismos diferentes, como la respuesta inmunológica de tipo TH1 innata y adaptativa a las toxinas, microbios o autoinmunidad; la inflamación persistente de TH2; la deficiencia de antiproteasa y otros mecanismos que afectan a las vías respiratorias, los alvéolos o ambos, resultando en diversas presentaciones clínicas, respuestas al tratamiento y patrones de progresión.

La EPOC es común. El 6,4% de la población de EE. UU. informa su padecimiento y se estima que existen unos 29 millones de individuos afectados por la enfermedad, siendo la cuarta causa de muerte en ese país.

En el ámbito ambulatorio son los médicos de atención primaria quienes tratan a la mayoría de los pacientes con EPOC. Se calcula que el 3,2% de todas las visitas al consultorio de atención primaria corresponden a la EPOC.

¿Quién debe ocuparse de las características clínicas altamente variables y las respuestas a la terapia? El diagnóstico y tratamiento de la EPOC están cambiando rápidamente, de manera que los avances recientes son importantes para prestar una atención óptima 1al paciente.

Discusión

Presentación y evaluación diagnóstica.

La EPOC se presenta típicamente con ≥1 síntomas de disnea de esfuerzo, tos, producción de esputo, opresión en el pecho o fatiga. Los pacientes que realizan una actividad física mínima pueden subinformar los síntomas; por lo que es importante obtener una historia minuciosa.

Se puede completar con herramientas de evaluación de síntomas como la Medical Research Council (mMRC) (Escala de disnea del Consejo de Investigación modificada (0 a 4 puntos) y, la prueba de evaluación de la EPOC (CAT), que se recomiendan para estratificar y monitorear la progresión.

La CAT es una escala de síntomas de 8 preguntas, de 0 a 40 puntos, que incluye la evaluación de la frecuencia la tos, cantidad de flema, opresión en el pecho, tolerancia al subir pendientes o escaleras, nivel de actividades hogareñas, inseguridad fuera del hogar, sueño reparador y nivel de energía.

Un historial de exposición a partículas o humos inhalados como el antecedente de exposición al humo del tabaco o la cocción en interiores apoya el diagnóstico de EPOC.

Aunque en EE. UU. el principal factor de riesgo es el humo del tabaco, que contribuye al 75% de los casos, el humo de leña y otros combustibles utilizados para cocinar y calentar, como el polvo ocupacional y la exposición a humos químicos están implicados en aproximadamente el 25% de los pacientes con EPOC que nunca fumaron.

El nacimiento prematuro, las infecciones respiratorias severas en la niñez y el asma mal controlada se asocian con una función pulmonar pico en el adulto más baja, aumentando hasta 12,5 veces las probabilidades de EPOC después de las exposiciones.

La espirometría es el estándar de referencia para el diagnóstico y evaluación de la severidad y si muestra obstrucción, a los 15 minutos deberá repetirse la prueba luego de administrar un broncodilatador de acción corta. El sello de la EPOC es la obstrucción reversible.

Para establecer el diagnóstico de obstrucción, la guía de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomienda usar el valor fijo 0,7 del cociente fijo FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada).

Este criterio, sin embargo, tiende a al sobrediagnóstico de la enfermedad en los adultos mayores y subdiagnóstico de la enfermedad en los adultos más jóvenes en comparación con el límite inferior normal reajustado por la edad de la población.

El uso del límite inferior normal para definir la enfermedad es controvertido porque los pacientes con FEV1/FVC más elevado que el límite inferior de lo normal pero <0,7 tienen mayor riesgo de muerte y hospitalización relacionada con la EPOC que aquellos con valores normales con ambos puntos de corte.

No se recomienda el cribado espirométrico poblacional; sino que la espirometría debe hacerse en pacientes con síntomas de EPOC y antecedentes de exposiciones.

El examen físico es útil para evaluar los signos de hiperinsuflación pulmonar en la enfermedad avanzada o descartar diagnósticos alternativos relacionados con la afectación de órganos no pulmonares. Las sibilancias y los roncus rara vez se presentan en la EPOC estable, por lo tanto su presencia puede indicar una exacerbación aguda, mientras que los estertores sugieren fibrosis pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva.

La auscultación espiración prolongada en la tráquea durante un esfuerzo forzado máximo puede ser útil en el diagnóstico precoz de la obstrucción o cuando la espirometría no está disponible. Para los pacientes que tienen disnea se recomienda la oximetría de pulso en reposo  para evaluar la necesidad de oxígenoterapia suplementari.

Si bien las imágenes de la tomografía computarizada (TC) no son necesarias para el diagnóstico de EPOC, algunos expertos la recomiendan para los pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento y descartar otras afecciones pulmonares comórbidas como bronquiectasias o fibrosis pulmonar.

Se recomienda la detección de la deficiencia de α1-antitripsina en todos los pacientes con EPOC porque solo el 5% de los pacientes con deficiencia han sido diagnosticados. Es importante porque la infusión intravenosa de α1-antitripsina en individuos con obstrucción moderada a grave por esa deficiencia pueden retardar la progresión al enfisema.

El cribado de cáncer de pulmón con TC en baja dosis hace la detección precoz y reduce la mortalidad global relativa causalidad total un 6,7% y la mortalidad relativa específica por cáncer de pulmón: en un 20%, en pacientes adecuadamente seleccionados (edad, 55 s 80 años, historia de fumar ≥30 paquetes de cigarrillos/año), fumador actualo abandono del cigarrillo dentro de los 15 años, y expectativa de vida no limitada por otra enfermedad terminal).

El riesgo de cáncer de pulmón es mayor en los pacientes con EPOC, y la presencia de enfisema radiográfico se asocia con un riesgo relativo de 3,3 veces de que un nódulo pulmonar descubierto accidentalmente sea maligno, en comparación con los controles apareados por edad y tabaquismo.

Pronóstico y estratificación de riesgos

Es Importante evaluar el riesgo de futuras exacerbaciones agudas y muerte para establecer las expectativas del paciente y planificar del tratamiento. Los pacientes con antecedentes de una sola exacerbación de la EPOC que requirió hospitalización (categorizado como una exacerbación severa) tiene mayor riesgo de futuras exacerbaciones graves.

El riesgo de mortalidad se puede predecir usando la edad, la disnea, el índice de obstrucción del flujo de aire, que incorpora la edad, la escala de disnea mMRC y el FEV1, medidas éstas que son fácilmente accesibles en un entorno de atención primaria.

El índice de masa corporal, la obstrucción, la disnea y el índice de ejercicio también predicen la mortalidad e incorpora las implicaciones de un pronóstico negativo de un índice de masa corporal de ≤2,  FEV1, mMRC, y la prueba de la caminata de 6 minutos.

Enfoque terapéutico

El tratamiento médico de la EPOC disminuye los síntomas y el riesgo de exacerbación. La terapia inicial depende de los síntomas del paciente, el riesgo de exacerbación y la gravedad de la discapacidad de la función pulmonar.

Las terapias pueden ser intensificadas, agregadas o retiradas, según la respuesta del paciente y su posterior curso clínico.

Para dejar de fumar se utiliza la combinación de cambios de conducta y la acción farmacológica (incluida la terapia de reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina), pues han demostrado eficacia y debe alentarse en cada visita. La vacunación anual contra la influenza reduce las exacerbaciones de la EPOC.

Se deben administrar vacunas contra el neumococo, en especial la vacuna antineumocócica 23 valente, para todos los pacientes con EPOC o fumadores actuales. La vacuna de conjugado neumocócico de 13 valencias se recomienda para pacientes con EPOC de ≥65 años y para pacientes más jóvenes con fragilidad o que requieren esteroides sistémicos frecuentes.

Broncodilatadores

Existen 2 clases principales de broncodilatadores por y sus mecanismos de acción son el pilar del tratamiento de la EPOC.

  1. Los agonistas β2 se unen a los receptores adrenérgicos β2 en las células musculares lisas de la vía aérea, favoreciendo la broncodilatación y aumentando la frecuencia de batido ciliar.
     
  2. Los antagonistas muscarínicos bloquean los receptores muscarínico M1 y M3 previniendo la broncoconstricción parasimpática del músculo liso de las vías respiratorias e inhibiendo la secreción de moco de las células caliciformes.

Aunque existen broncodilatadores orales, los inhalados con más eficaces y disminuyen los efectos adversos.

Los broncodilatadores de acción corta son los agonistas β2 de acción corta (SABA) albuterol y levalbuterol y, el antagonista muscarínico de acción corta (SAMA) ipratropio. Puede ser utilizado según sea necesario, solo o combinado en pacientes con síntomas limitados o disnea con ciertas actividades pero no son apropiadas como terapias programadas para los pacientes con antecedente de exacerbaciones o síntomas persistentes.

Para pacientes que usan broncodilatadores de acción corta más de 2-3 veces por semana, se recomienda el tratamiento broncodilatador de mantenimiento prolongado.

Los broncodilatadores pueden mejorar los síntomas reduciendo la hiperinflación pulmonar y mejorando la eficiencia muscular inspiratoria. incluso en pacientes sin evidencia espirométrica de reversibilidad con los broncodilatadores.

Para los pacientes con mayor carga sintomática, exacerbaciones previas o función pulmonar más severamente dañada (FEV1 <60% previsto), están indicados los broncodilatadores de acción prolongada en dosis diarias o 2 veces/día.

Los β2-agonistas (LABA) de acción prolongada como formoterol, vilanterol, lodaterol, indacaterol o arformoterol, y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) como tiotropio, umeclidinium, glicopirrolato, aclidinio o revefenacina reducen el puntaje de los síntomas y disminuye el riesgo de exacerbación, siendo los LAMA los únicos agentes más efectivos.

La combinación de broncodilatadores de acción prolongada dual que contienen LAMA y LABA: tiotropio más olodaterol, vilanterol más umeclidinium, indacaterol más glicopirrolato o, formoterol más glicopirrolato, proporcionan una mejoría promedio mayor de la función pulmonar, el puntaje de síntomas y el riesgo de exacerbación, en comparación con cada componente por separado.

Por lo tanto, para los pacientes con una carga inicial de síntomas elevada o historia de exacerbaciones, se recomienda iniciar el tratamiento con la combinación de agentes LAMA y LABA.

El riesgo de eventos cardíacos adversos importantes por provocados por los broncodilatadores de acción prolongada no es diferente del placebo en ensayos clínicos y es similar en los regímenes duales,  en comparación con el uso de los componentes por separado.

Restos riesgo pueden estar subestimados en los ensayos clínicos que suelen excluir a los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca o taquiarritmias.

Corticosteroides inhalados

Los corticosteroides inhalados disminuyen la inflamación de las vías respiratorias y son el tratamiento de primera línea del asma.

En 3 ensayos importantes (IMPAC, TRIBUTE, KRONOS) se ha comprobado que el agregado de corticosteroides inhalados a la terapia combinada de LAMA y LABA para el tratamiento de la EPOC, consigue una modesta mejoría de la función pulmonar y disminuciones significativas de las tasas de exacerbaciones.

Los beneficios de los corticosteroides inhalados deben equilibrarse con el riesgo 1,7 veces mayor de neumonía bacteriana.

Otras complicaciones son, en comparación con el placebo, el aumento de aftas (9%), ronquera (5%) y moretones en la piel (8%). Para mitigar la candidiasis es importante que los pacientes se enjuaguen la boca después del uso de los corticosteroides inhalados y utilicen un espaciador con inhalador de dosis medida a presión.

El número de eosinófilos en el hemograma de sangre periférica es un biomarcador útil para seleccionar a los pacientes con relación riesgo/beneficio más favorable para el tratamiento con corticosteroides inhalados.

En cada uno de los ensayos antes mencionados se comprobó una mejor respuesta a los corticosteroides inhalados en presencia de un número más elevado de eosinófilos.

Específicamente, en el ensayo IMPACT, los corticosteroides inhalados en la terapia triple se asociaron con 30 exacerbaciones menos por cada 100 pacientes-años que los pacientes tratados con combinación LAMA y LABA.

Para los pacientes con niveles de eosinófilos en sangre periférica de ≥150 células/μl, el uso de corticosteroides inhalados redujo la tasa de exacerbaciones en 44/100 pacientes-año, mientras que los niveles <150 células/μl tuvieron una reducción de solo 12 eventos/cada 100 pacientes-años.

Estos efectos deben ser equilibrado contra un aumento en las tasas de neumonía de 3,6/100 pacientes-años en el grupo de corticosteroides inhalados. Un análisis retrospectivo que comparó corticosteroides inhalados combinados y LABA con Solo LABA justificó aún más estos hallazgos.

Los pacientes con niveles de eosinófilos en sangre periférica <100 células/μl no obtuvieron ningún beneficio con el agregado de corticosteroides inhalados en cuanto a los resultados del puntaje de síntomas, FEV1 y tasa de exacerbaciones, mientras que la respuesta relativa en todas las medidas mejoró con el aumento de los niveles de eosinófilos >100 células/μl. La mayor mejoría relativa se observó con niveles de eosinófilos en sangre periférica >300 células/μl.

En los pacientes que demostraron una estabilidad prolongada de al menos 2 años sin una exacerbación de moderada a grave, o para quienes el corticosteroide inhalado haya sido administrado de manera inadecuada, e debe considerar el retiro de los corticosteroides inhalados para comenzar a seguir los lineamientos actuales de ensayo WISDOM, para pacientes con obstrucción severa (FEV1 <50% previsto) y al menos 1 exacerbación en el año anterior.

Estos pacientes  fueron elegidos al azar después de un período de terapia de tratamiento para continuar con la terapia triple o la combinación de terapia LAMA con la interrupción de los corticosteroides inhalados. La frecuencia de exacerbaciones fue equivalente en ambos grupos de tratamiento, lo que sugiere que l9os corticosteroides inhalado pueden suspenderse de forma segura para muchos pacientes.

Un análisis de subgrupos post hoc encontró que después de su suspensión, los pacientes con ≥2% de eosinófilos en sangre periférica tuvieron un riesgo de exacerbación 22% más elevado que los pacientes con niveles más bajos.

Estos resultados han sido replicados prospectivamente en el ensayo SUNSET, que también mostró que los niveles de eosinófilos en sangre periférica debe ser considerados cuando se suspenden los corticosteroides inhalados.

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