Nuevos enfoques: microbiología y patogénesis | 26 ENE 20

Neumonía por aspiración

La neumonía por aspiración es una infección causada por microorganismos específicos, mientras que la neumonitis química es una reacción inflamatoria al contenido gástrico irritativo
Autor/a: Mandel LA, Niederman MS Fuente: N Engl J Med 2019; 380:651-63 DOI: 10.1056/NEJMra1714562 Aspiration Pneumonia
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

La neumonía por aspiración es una infección causada por microorganismos específicos, mientras que la neumonitis química es una reacción inflamatoria al contenido gástrico irritativo.

Los conocimientos de la microbiota normal de las vías respiratorias bajas evolucionaron con el empleo de la reacción en cadena de la polimerasa, la secuenciación de los genes bacterianos del ARN ribosomal 16S y la metagenómica. Métodos genómicos revelaron la presencia de diversas comunidades de microbiota.

La aspiración a menudo es el resultado de un trastorno de la deglución que permite al contenido oral o gástrico, o ambos, entrar al pulmón, especialmente en pacientes con reflejo tusígeno ineficaz.

La neumonía por aspiración habitualmente es aguda, los síntomas se desarrollan en horas o hasta unos pocos días después de un episodio centinela.

La macroaspiración del contenido gástrico puede provocar neumonitis química, solo si la aspiración es de gran volumen y bajo pH.

La neumonitis química se caracteriza por el comienzo repentino de disnea, hipoxemia, taquicardia y sibilancias difusas o estertores crepitantes en la auscultación

El diagnóstico de la neumonía por aspiración depende de la anamnesis característica (macroaspiración presenciada ), los factores de riesgo y datos compatibles en la Rx de tórax.

La elección de los antibióticos depende de dónde se adquirió la neumonía (extra-hospitalaria, hospitalaria o en una residencia para ancianos) y de los factores de riesgo de infección por gérmenes multirresistentes.

En la neumonitis química el tratamiento inicial de la aspiración gástrica exige mantenimiento de la vía respiratoria, tratamiento del edema o del broncoespasmo de la misma y reducción al mínimo del daño tisular.

 

Introducción

La neumonía por aspiración no es una entidad inconfundible, sino que es parte de un continuum que incluye también las neumonías extra e intrahospitalaria. Se estima que la neumonía por aspiración es responsable del 5 - 15% de los casos de neumonía extrahospitalaria, pero no hay cifras para la neumonía intrahospitalaria.

La aspiración de un gran volumen (macroaspiración) del contenido orofaríngeo o gastrointestinal es el sine qua non de la neumonía por aspiración. Las variables que afectan el cuadro clínico y el tratamiento son la virulencia bacteriana, el riesgo de episodios a repetición y el lugar donde se adquirió (residencia para ancianos, hospital o comunidad).

Esta revisión se centra sobre la aspiración que afecta el parénquima pulmonar, principalmente la neumonía por aspiración y la neumonitis química. La aspiración de material no infeccioso, como sangre o un cuerpo extraño, también es importante.

La neumonía por aspiración es una infección causada por microorganismos específicos, mientras que la neumonitis química es una reacción inflamatoria al contenido gástrico irritativo.

Conceptos microbiológicos y patogénicos cambiantes sobre la neumonía por aspiración

La infección no solo es el resultado de la replicación bacteriana, sino que es también la consecuencia de la respuesta del huésped, la inflamación y el daño tisular.

Los conocimientos de la microbiota normal de las vías respiratorias bajas evolucionaron con el empleo de la reacción en cadena de la polimerasa, la secuenciación de los genes bacterianos del ARN ribosomal 16S y la metagenómica.

El Proyecto del Microbioma Humano ayudó a definir la función de las bacterias intestinales en el desarrollo de la inmunidad mucosa y en el interjuego entre salud y enfermedad.

Estudios del microbioma desafiaron las suposiciones de esterilidad pulmonar y de acceso bacteriano a los pulmones a través de la aspiración (microaspiración o macroaspiración) y la inhalación. Métodos genómicos hallaron un panorama taxonómico complejo de bacterias pulmonares y revelaron la presencia de diversas comunidades de microbiota.

Según la observación comunicada recientemente en personas sanas y en animales de experimentación, el tono inmunológico de las vías respiratorias y los alvéolos parece estar calibrado por las bacterias que constituyen la microbiota pulmonar.

  • Los conceptos de virulencia también cambiaron; la virulencia se define como “la capacidad relativa de un microorganismo para causar daño a un huésped”.
     
  • La infección no solo es el resultado de la replicación bacteriana, sino que es también la consecuencia de la respuesta del huésped, la inflamación y el daño tisular.

La estabilidad del microbioma probablemente se mantiene por el equilibrio entre la inmigración y la eliminación bacteriana y por bucles de retroalimentación. La inmigración implica movimiento bacteriano desde la orofaringe hasta el pulmón, principalmente por medio de microaspiración y la eliminación se efectúa sobre todo a través de la eliminación ciliar y la tos.

Los bucles de retroalimentación negativa y positiva pueden suprimir o magnificar las señales, respectivamente, como aquellas para el crecimiento bacteriano.

Un episodio inflamatorio puede generar lesión epitelial y endotelial, creando un bucle de retroalimentación positivo que puede favorecer la inflamación, desorganizar la homeostasis bacteriana y aumentar la susceptibilidad a la infección.

El modelo complejo del sistema adaptativo sugiere que la neumonía bacteriana aguda se produce debido al aumento de una señal promotora del crecimiento por un bucle de retroalimentación positiva. Esto puede producir el rápido desplazamiento de una mezcla microbiana diversa al dominio por una única especie (por ej. Streptococcus pneumoniae or Pseudomonas aeruginosa).

Una hipótesis que vincula el microbioma de las vías respiratorias con la neumonía por aspiración es que la enfermedad puede producir un cambio en la microbiota pulmonar (disbiosis),que a su vez puede interferir con o afectar las defensas pulmonares.

Un episodio de macroaspiración, en especial en un paciente con factores de riesgo para trastornos de la eliminación bacteriana, como disminución de la conciencia o alteración del reflejo de la tos, podría superar el componente eliminación del equilibrio inmigración–eliminación. Se alteraría así más aún la homeostasis bacteriana y se desencadenaría el aumento en un bucle de retroalimentación positiva que llevara a la infección aguda.

Las bacterias pueden colonizar diversos lugares de la cavidad oral, como las encías, la placa dental y la lengua. Bacterias patógenas, entre otras, especies gramnegativas que no se hallan en el huésped normal, pueden aparecer en ancianos, así como en pacientes en hogares de ancianos o en hospitales y en aquellos que tienen sondas nasogástricas colocadas.

La descomposición de la fibronectina de la superficie celular expone a los receptores de bacilos gramnegativos en las células epiteliales subyacentes y se relaciona más estrechamente con factores del huésped como enfermedad aguda, que con el lugar donde se atiende al paciente.

Recientemente se produjo un cambio de los anaerobios de la década de 1970 a bacterias habitualmente asociadas con neumonías intra y extrahospitalarias.

Un estudio de neumonía por aspiración en pacientes de la unidad de cuidados intensivos mostró que en casos extrahospitalarios los principales gérmenes aislados fueron S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, y Enterobacterias, mientras que los bacilos gramnegativos, como la P. aeruginosa, se hallaron sin anaerobios en casos intrahospitalarios.

Entre pacientes con neumonía por aspiración se aislaron bacterias gramnegativas en los pacientes con trastornos gastrointestinales, mientras que S. pneumoniae y H. influenzae predominaron en aquellos con episodios de aspiración extrahospitalarios.

Estudios en ancianos continúan mostrando la tendencia a no hallar anaerobios.

Factores de riesgo

La aspiración a menudo es el resultado de un trastorno de la deglución que permite al contenido oral o gástrico, o ambos, entrar al pulmón, especialmente en pacientes con reflejo tusígeno ineficaz.

La aspiración de gran volumen se produce cuando el paciente sufre disfagia, cáncer de cabeza, cuello o esófago, estrechez esofágica y trastornos de la motilidad esofágica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o convulsiones.

En un estudio de casos y controles con pacientes ancianos con neumonía y controles ancianos sanos, la disfagia orofaríngea aumentó el riesgo de neumonía y se la halló en el 92% de los pacientes con neumonía. Los resultados de una evaluación videofluoroscópica mostraron que el 16,7% de los pacientes con neumonía podían tragar bien, en relación con el 80% de los controles.

En supervivientes de insuficiencia respiratoria, se hallaron disfagia y aspiración en por lo menos el 20% de los pacientes. La frecuencia de la disfunción deglutoria disminuye con el tiempo.

Otros riesgos son las enfermedades neurológicas degenerativas (esclerosis múltiple, parkinsonismo y demencia) y la alteración de la conciencia, en especial como resultado de ACV y hemorragia cerebral.

La alteración de la conciencia también se puede producir debido a sobredosis de drogas y medicamentos, entre ellos narcóticos, fármacos para anestesia general, algunos antidepresivos y alcohol.

La alimentación enteral puede producir una aspiración de gran volumen, especialmente si se asocia con dismotilidad gástrica, tos escasa y alteración del estado mental.

Un contexto clínico importante para la neumonía por aspiración es el paro cardíaco. En un estudio con 641 pacientes con paro cardíaco, la neumonía apareció dentro de los tres días posteriores al episodio en el 65% de los pacientes.

Algunos estudios hallaron que la incidencia de neumonía de inicio precoz disminuía entre los pacientes que recibían antibióticos cuando sufrían un paro cardíaco.

Los pacientes con riesgos múltiples tienen aumento de las tasas de neumonía por aspiración, muerte y otros resultados adversos. Un metaanálisis de estudios con pacientes ancianos frágiles mostró que la disfagia aumentaba el cociente de probabilidades para la neumonía por aspiración por un factor de 9,4, pero ante la presencia también de ACV, el cociente de probabilidades aumentaba a 12,9.

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tuvieron mayor incidencia de neumonía recurrente y aumento de la mortalidad a 30 días y a 6 meses.

La relación entre los factores de riesgo para la macroaspiración y la frecuencia y resultados de la neumonía por aspiración subrayan la diferencia entre la neumonía por aspiración y la neumonía extrahospitalaria: los pacientes con esta última no tienen aumento asociado del riesgo de aspiración.

 

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