Clínica, patogénesis y manejo | 07 ABR 19

Angina microvascular: conceptos actuales

La angina microvascular está causada por anormalidades en la microcirculación coronaria. En este trabajo se exponen sus características clínicas, fisiopatología, tratamiento y pronóstico
Autor/a: Lanza G, De Vita A, Kaski J Interventional Cardiology Review 13(3):108-111, Sep 2018
Introducción

Se considera que la causa más frecuente de isquemia miocárdica es la aterosclerosis de las arterias coronarias y sus complicaciones asociadas. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes con angina estable sometidos a una coronariografía y el 10% y 15% de aquellos que presentan síndrome coronario agudo tienen arterias normales o casi normales, por lo cual existen cada vez más datos que indican que la disfunción de la microvasculatura coronaria (DMVC) desempeña un papel importante como causante de isquemia miocárdica.

En muchos pacientes, esta disfunción puede ser el único mecanismo o el factor predominante responsable de la aparición de episodios anginosos y de isquemia de miocardio, lo que da lugar al término conocido como angina microvascular (AMV) primaria.

En esta revisión, los autores expusieron la presentación clínica, los mecanismos fisiopatogénicos y el tratamiento de la AMV primaria, estable y crónica.   

Presentación clínica y claves para la identificación de la AMV

El origen microvascular de un dolor torácico de características típicas se sospecha por exclusión

La AMV primaria y estable se caracteriza por episodios anginosos desencadenados predominante o exclusivamente por el esfuerzo u otras circunstancias que incrementan la demanda miocárdica de oxígeno.

En muchos pacientes, el trazado electrocardiográfico obtenido durante el esfuerzo muestra, por lo general, depresión del segmento ST, mientras que en más de la mitad se observan defectos reversibles de la perfusión en pruebas con estrés.

A diferencia de la enfermedad coronaria (EC) obstructiva, en el ecocardiograma de estrés por dobutamina o dipiridamol se observan menos trastornos en la contractilidad del ventrículo izquierdo, atribuidos a que las alteraciones afectan irregularmente a capas delgadas del miocardio.

Por otro lado, los episodios anginosos inducidos por el ejercicio, el estrés o ambos tiende a durar más tiempo y tienen una resolución más lenta una vez finalizado el ejercicio, luego del empleo de nitratos de acción corta, o ambos, hallazgos particularmente sugestivos de AMV, especialmente en mujeres perimenopaúsicas o menopaúsicas, que parecerían más susceptibles de presentar esta alteración. 

Asimismo, la gammagrafía de perfusión miocárdica con estrés no es, por lo general, de ayuda para diferenciar la angina de los pacientes con EC de aquellos que con DMVC. Si bien una prueba de perfusión negativa o la presencia de defectos aislados o irregulares de la perfusión ante casos de angina típica inducida por el esfuerzo puede sugerir AMV en lugar de EC, en algunos pacientes con afectación de múltiples vasos este estudio puede resultar negativo.

En la práctica clínica, el origen microvascular de un dolor torácico de características típicas se sospecha por exclusión, ante la presencia de angina, cambios isquémicos característicos en el electrocardiograma, alteraciones en las pruebas de imágenes no invasivas con estrés, o todos ellos, cuando la coronariografía no muestra afección coronaria obstructiva o espasmo de las arterias coronarias epicárdicas.

Evaluación de la función microvascular coronaria

El diagnóstico definitivo de AMV requiere la demostración de DMVC, la cual puede valorarse con métodos invasivos o no invasivos. Entre los primeros, el utilizado con mayor frecuencia es el registro de la velocidad del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias mediante un cable Doppler intracoronario combinado con un dispositivo de presión y termodilución que permite la medición tanto del flujo sanguíneo como de la resistencia microvascular.

Entre los estudios no invasivos, el más confiable y preciso es la tomografía por emisión de positrones, aunque por su elevado costo y escasa disponibilidad no tiene una aplicación rutinaria.

La resonancia magnética con gadolinio representa una herramienta prometedora para la evaluación no invasiva de la DMVC, mientras que el ecocardiograma con estrés con empleo de contraste es otro método valioso, está más difundido y resulta menos costoso que otros estudios que evalúan el flujo sanguíneo coronario.

El registro del ecocardiograma Doppler transtorácico, si bien ha demostrado aportar resultados precisos, tiene la limitación de ser un estudio que depende del operador, y puede existir variabilidad entre ellos al interpretar los resultados y, en algunos pacientes, la ventana ultrasónica no es óptima.

Las pruebas para la evaluación de la DMVC deben incluir las respuestas al uso de vasodilatadores, como adenosina, y de vasoconstrictores, como la ergonovina y la acetilcolina, para la determinación de la reserva de flujo coronario, cuyo valor < 2.0 se considera diagnóstico de DMVC.

En la actualidad, el método de elección para determinar la presencia de vasoconstricción o espasmo de la microvasculatura coronaria en pacientes con AVM es la administración intracoronaria de acetilcolina en dosis crecientes de hasta 200 μg/min, que provoca reducción en el flujo sanguíneo coronario en ausencia de una constricción limitante del flujo a nivel epicárdico.

A su vez, la prueba con acetilcolina puede considerarse positiva para el espasmo microvascular si desencadena síntomas anginosos típicos y cambios electrocardiográficos con características isquémicas cuando no existen alteraciones angiográficas compatibles con vasoconstricción importante en el epicardio.  

 

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