Su historia natural | 03 FEB 19

Aneurismas de las ramas del arco torácico

Los objetivos de este estudio fueron: delinear las tasas de crecimiento y de rotura, y el tamaño y momento de la rotura de los aneurismas de las ramas del arco aórtico, y evaluar los resultados del tratamiento mediante reparación quirúrgica abierta y endovascular.
Autor/a: Brownstein AJ, Rajaee S, Erben Y, Li Y, Rizzo JA, Lyall V, Mojibian H, Ziganshin BA, Elefteriades JA  J Vasc Surg 2018; 68(6): 1631-1639.e1
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Introducción

Los aneurismas de las ramas del arco aórtico (ARAA) representan una pequeña fracción, tanto de la enfermedad aneurismática (0,4-7%) [1,2], como de las operaciones sobre el arco aórtico [3,6].

En particular, se ha estimado que los aneurismas de las arterias innominada, subclavia y carótida extracraneal, son responsables por el 3% de todos los aneurismas arteriales [7,8], del 0,13% al 0,5% de todos los aneurismas [9], y del 0,4% al 4% de todos los aneurismas periféricos [10], respectivamente.

Mientras que los aneurismas de la arteria innominada han sido históricamente considerados como los más comunes de los ARAA [11], la serie más grande hasta la actualidad, de Cury y col. [1], (74 pacientes con aneurismas supra-aórticos) encontró que la arteria subclavia fue la más comúnmente afectada (50%), seguida por la carótida común (36%) y la carótida interna (10%), con sólo 2 casos reportados de aneurismas de la arteria innominada.

La causa más común de los ARAA es la degeneración aterosclerótica de la pared de los vasos [4,9,10], aunque otras causas incluyen infecciones (micóticas, sifilíticas y tuberculosas), trauma, vasculitis, desórdenes del tejido conectivo y síndrome del opérculo torácico (aneurismas de la subclavia) [1,9].

Estas lesiones han sido reportadas como sintomáticas en hasta el 50% de los casos [1], aunque Cury y col., reportaron que sólo el 25% de los pacientes en su cohorte se presentaron con síntomas, que típicamente son debidos a la compresión local, trombosis, y embolización distal [7].

Mientras que la rotura es considerada la complicación más devastante, hallada por Kieffer y col. [12] en el 11% de su cohorte de 27 pacientes con aneurismas innominados, Cury y col. [1], encontraron que la embolización distal (cerebral y del miembro superior) representó la mayor amenaza para los pacientes con ARAA, dado que el 28% de su cohorte sufrió esas consecuencias.

Basado en su estudio de población, Kieffer y col. [12], recomendaron un umbral de tamaño de 3,0 cm para la intervención quirúrgica en los aneurismas de la arteria innominada, para prevenir su rotura. No obstante, se conoce poco sobre la historia natural de los ARAA, incluyendo tasas de crecimiento, tasas de rotura, y tamaño y momento de la rotura.

Halldorsson y col. [13], sostienen que, para los aneurismas de la subclavia, la historia natural es desconocida debido a su rareza y a la alta tasa de intervención quirúrgica.

Dada la escasez de conocimiento en la bibliografía en relación con la historia natural de los ARAA, los objetivos de este estudio fueron delinear las tasas de crecimiento y de rotura, y el tamaño y momento de la rotura de los ARAA, y evaluar los resultados del tratamiento mediante reparación quirúrgica abierta y endovascular.


Métodos

  • Cohorte de pacientes

Se identificaron a todos los pacientes con ARAA en el Yale-New Haven Hospital, desde el 1 de enero de 1999 hasta el 31 de diciembre de 2016.

Los pacientes fueron identificados de la base de datos radiológicos de Yale a través de la búsqueda de términos específicos, incluyendo aneurismas/ectasia braquiocefálicos/innominados, aneurismas/ectasia arteria carótida común, y aneurismas/ectasia subclavia, y por los códigos ICD-9 (International Classification of Diseases Ninth Revision) 442.82 (aneurisma de la arteria subclavia) y 442.89 (aneurismas de arterias del cuello). Sólo los pacientes con una tomografía computada (TC) fueron incluidos en el estudio.

Además, la búsqueda identificó a 6 pacientes con pseudoaneurismas de las ramas arteriales del arco aórtico, pero esos pacientes fueron excluidos del análisis. Todos los aneurismas traumáticos y micóticos también fueron excluidos.

La recolección de datos incluyó detalles de la presentación clínica de cada paciente, comorbilidades, manejo y seguimiento alejado, identificados mediante la revisión retrospectiva de las historias clínicas.

Los pacientes sintomáticos fueron definidos como aquellos con síntomas de embolización o compresión local, incluyendo dolor en el tórax o brazo, ronquera, disnea, y disfagia, sin otras causas evidentes.

Los resultados incluyeron morbilidad y mortalidad de los pacientes con ARAA tratados mediante reparación quirúrgica (RQ) y la tasa de crecimiento del aneurisma, riesgo de rotura, y tamaño y momento de la rotura de los pacientes en el grupo sin reparación quirúrgica (SRQ).

La decisión de realizar una RQ fue determinada por el cirujano actuante de acuerdo con las características generales del paciente; no se utilizó un punto de corte específico para la reparación electiva. No se obtuvo o requirió el consentimiento individual de los pacientes para su inclusión en el estudio, para este trabajo de revisión de historias clínicas, aprobado por la Yale Institutional Review Board.

  • Definición de un aneurisma de las ramas del arco aórtico

Mientras que los aneurismas son definidos como dilataciones focales > 50% del diámetro normal de la arteria respectiva, existe poco en la bibliografía en relación con los diámetros normales de las arterias innominada, carótida común y subclavia.

En un estudio de 25 pacientes control con una edad media de 50 ± 10 años, Kahraman y col. [14] encontraron que los diámetros promedio de las arterias innominada, carótida común izquierda, y subclavias izquierda y derecha, fueron de 1,2 cm, 0,7 cm, 0,9 cm y 0,9 cm, respectivamente.

De acuerdo con Kaufman [15], el diámetro normal de la arteria subclavia es de 0,7 a 1,0 cm. Para este trabajo, los autores consideraron como aneurismáticas a la arteria innominada ≥ 1,8 cm, y a las arterias carótida común y subclavia ≥ 1,5 cm (esto es, un 50% mayor que el tamaño promedio normal).

Además, se excluyeron los pacientes con arterias subclavias derecha e izquierda aberrantes, con un divertículo de Kommerell asociado, porque la historia natural de esos aneurismas puede ser distinta de la típica de los ARAA.

  • Datos de las imágenes y cálculo de la tasa de crecimiento

Todas las TC fueron reanalizadas para recolectar las características de los aneurismas, incluyendo su ubicación y diámetro, así como para identificar la presencia de otros aneurismas arteriales.

El diámetro del aneurisma fue determinado por medición directa de su tamaño, de la pared exterior a la pared exterior. Se utilizaron todos los planos para lograr una medición exacta del aneurisma, asegurándose de que las mediciones del aneurisma fueran hechas perpendicularmente al flujo de sangre. Las mediciones fueron efectuadas inicialmente en el plano coronal y luego verificadas en el plano axial.

Si la primera TC del paciente era una imagen mejorada con contraste, la segunda imagen usada fue también una contrastada, cuando estuvo disponible (del mismo modo para las imágenes no mejoradas con contraste).

Se calculó para todos los pacientes la tasa observada de crecimiento con dos TC, de la siguiente manera: (diámetro de la última TC – diámetro de la TC inicial) / intervalo entre ambas TC.

Se calculó una tasa estimada de crecimiento de los ARAA con un enfoque de variables instrumentales, como fuera definido previamente por el propio grupo de investigación [16,17], porque ese método ha demostrado ser más preciso para la medición de las tasas de crecimiento de los aneurismas y para la estimación de los factores de riesgo para el crecimiento, que calculando simplemente las tasas de crecimiento promedio [16].

Este método está diseñado para superar las limitaciones y las fuentes de error del método aritmético simple para calcular el crecimiento (dividiendo el cambio del tamaño por el intervalo).

El método de regresión usado por los autores emplea una variable (el intervalo o período de tiempo entre los estudios por imágenes) que es medido con precisión y que se correlaciona con los cambios en el tamaño del aneurisma, porque los pacientes con intervalo más prolongado entre las TC podrían demostrar un mayor crecimiento aneurismático verdadero [17].

Los estimados fueron obtenidos mediante análisis de regresión, en el que el crecimiento del aneurisma siguió una trayectoria exponencial. En particular, el logaritmo natural del último tamaño medido hasta el primer tamaño medido, se relacionó con el intervalo entre las dos pruebas y el término de perturbación. Dado que la variable dependiente fue transformada a la forma de algoritmo natural, se utilizó la estimación de manchas de Duan para el valor esperado de la variable dependiente no transformada [18].

Este método de regresión para la evaluación de la tasa de crecimiento minimiza el error de medición y previene el exceso de datos de pacientes con aneurismas estables, utilizando sólo dos imágenes por paciente.

  • Análisis estadístico

Los objetivos primarios fueron determinar las tasas de crecimiento, riesgo de rotura y tamaño del aneurisma al momento de la rotura, en los pacientes manejados SRQ, con la morbilidad y mortalidad de todos los ARAA tratados con RQ como objetivos secundarios. Los datos son reportados utilizando medias y desvíos estándar para las variables continuas, o como frecuencias para las variables categóricas.

Se usaron las pruebas t de Student para analizar las diferencias en el tamaño de los aneurismas entre los grupos con RQ y SRQ. Se emplearon las pruebas exactas de Fisher para comparar las tasas de comorbilidad entre los grupos con RQ y SRQ.

Se usó análisis de regresión multivariable para evaluar el impacto de las comorbilidades y las características del aneurisma sobre la tasa de crecimiento. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa R 31.0 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y el sitio en Internet para computación estadística vassarstats.net.


Resultados

Pacientes

Entre enero de 1999 y diciembre de 2016, se identificaron 105 pacientes con 147 ARAA a los que se les efectuó una TC de tórax en el Yale-New Haven Hospital. La edad media al momento de la presentación fue de 70 ± 14 años (rango: 17-93).

La mayoría de los pacientes fueron hombres (71%) y de raza blanca (85%). Las comorbilidades incluyeron: hipertensión (82%), hiperlipidemia (66%), historia de tabaquismo (54%), enfermedad arterial coronaria (41%), fibrilación auricular (27%), diabetes mellitus (25%), antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) o de ataque isquémico transitorio (AIT) (24%), enfermedad renal crónica (17%), insuficiencia cardíaca congestiva (14%), enfermedad arterial periférica (11%), antecedente de infarto de miocardio (10%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10%), y desorden del tejido conectivo (1%).

La mayoría de los pacientes fue asintomática al momento de la presentación (99%). Los 12 pacientes en el grupo de RQ fueron significativamente más jóvenes que aquellos en el grupo SRQ (56 ± 19 años vs 72 ± 12 años, respectivamente; P = 0,008).

No hubo diferencias significativas en la tasa de comorbilidades o presencia de síntomas en la presentación, entre los grupos con RQ y SRQ. Ningún paciente se presentó con rotura aneurismática o presentó rotura durante el período de seguimiento.

Los ARAA más comúnmente identificados estuvieron en la arteria innominada (43%), seguidos por la subclavia izquierda (34%), subclavia derecha (20%), carótida común izquierda (2%), y carótida común derecha (1%).

Los aneurismas múltiples fueron identificados en 78 pacientes (74%), en los que las localizaciones más comunes fueron en la aorta ascendente (47%), otras ramas del arco aórtico (30%), aorta torácica descendente (24%), y aorta abdominal (15%). Treinta pacientes (29%) tenían un arco aórtico bovino, y seis (6%) habían tenido una disección aórtica.

ARAA observados (grupo SRQ)

Hubo 93 pacientes con 135 ARAA que no fueron sometidos a reparación quirúrgica, de los que 59 pacientes con 87 ARAA tenían dos TC con una diferencia promedio de 51 ± 49 meses (mediana 33 ± 42 meses). Treinta y cuatro pacientes con 48 ARAA tenían una sola TC.

Quince de esos 34 pacientes fallecieron antes de que fueran analizados los datos del estudio, de los que 11 murieron por una causa no relacionada con su ARAA, como fue determinado en la revisión de la historia clínica. La causa de muerte no fue identificada en 4 pacientes porque no había información sobre la misma en los registros médicos electrónicos.

Durante el período de observación, ninguno de los ARAA sufrió una rotura, incluyendo a siete ≥ 2,5 cm y uno ≥ 3,0 cm (un aneurisma en la arteria innominada de 3,7 cm que fue observado durante un período de 3 años).

La tasa observada de crecimiento, calculada utilizando 91 ARAA verdaderos que tenían dos imágenes de TC, fue de 0,04 ± 0,099 cm/año (aumento de 5,1% desde el tamaño original del vaso, durante el período de seguimiento, o incremento de 1,2% por año en promedio).

La mayoría de los aneurismas (59%) no creció, por lo que la mediana y modo de las tasas de crecimiento fueron ambas de 0 cm/año. La tasa de crecimiento estimada de los ARAA, calculada por un enfoque de variables instrumentales, fue de 0,033 ± 0,005 cm/año.

Las tasas de crecimiento observadas para los aneurismas de las arterias innominada, subclavia izquierda y subclavia derecha fueron de 0,021 ± 0,045 cm/año, 0,079 ± 0,155 cm/año, y 0,023 ± 0,049 cm/año, respectivamente, mientras que las tasas estimadas fueron de 0,054 ± 0,007 cm/año, 0,049 ± 0,009 cm/año, y 0,031 ± 0,006 cm/año, respectivamente.

Para analizar el impacto de las comorbilidades y de la ubicación sobre las tasas de crecimiento de los ARAA, se efectuó un análisis de regresión multivariable, encontrándose tres variables que fueron estadísticamente significativas (P < 0,05).

La presencia de un aneurisma de la aorta descendente concomitante o previamente reparado (odds ratio [OR] 1,02; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,00-1,03; P = 0,041) y la presencia de un aneurisma en la arteria subclavia izquierda (OR 1,06; 95% IC: 1,01-1,10; P = 0,016) estuvieron asociadas significativamente con un crecimiento más rápido.

Por el contrario, la altura del paciente (OR 0,93; 95% IC: 0,89-0,97; P = 0,001) se asoció significativamente con un crecimiento más lento. Las otras variables analizadas, incluyendo tamaño grande del aneurisma (aneurismas innominados > 2,5 cm y otros ARAA > 2,0 cm), no estuvieron asociadas con un crecimiento más rápido o más lento.

Dado que los pacientes con ARAA son susceptibles a la embolización [1], se buscó evaluar la tasa de embolización entre los pacientes que no fueron sometidos a RQ.

Entre los 93 pacientes que fueron observados con manejo conservador, 81 (84%) tuvieron un control clínico con un médico durante un período promedio de seguimiento, desde el diagnóstico inicial del aneurisma en una TC, de 57 ± 51 meses (rango: 2-213). De esos 81 pacientes, 5 habían tenido un ACV o un AIT probables, 1 una amaurosis fugaz, y 1 desarrolló una trombosis de la arteria braquial izquierda durante el seguimiento.

El paciente con amaurosis fugaz tenía un aneurisma de 2,1 cm en la arteria innominada, pero tenía también antecedentes de fibrilación auricular y de cirugía valvular mitral y aórtica, por lo que no existe una clara implicación del aneurisma sobre la causa de la anomalía.

 

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