Su historia natural | 03 FEB 19

Aneurismas de las ramas del arco torácico

Los objetivos de este estudio fueron: delinear las tasas de crecimiento y de rotura, y el tamaño y momento de la rotura de los aneurismas de las ramas del arco aórtico, y evaluar los resultados del tratamiento mediante reparación quirúrgica abierta y endovascular.
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Autor: Brownstein AJ, Rajaee S, Erben Y, Li Y, Rizzo JA, Lyall V, Mojibian H, Ziganshin BA, Elefteriades JA  J Vasc Surg 2018; 68(6): 1631-1639.e1
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Introducción

Los aneurismas de las ramas del arco aórtico (ARAA) representan una pequeña fracción, tanto de la enfermedad aneurismática (0,4-7%) [1,2], como de las operaciones sobre el arco aórtico [3,6].

En particular, se ha estimado que los aneurismas de las arterias innominada, subclavia y carótida extracraneal, son responsables por el 3% de todos los aneurismas arteriales [7,8], del 0,13% al 0,5% de todos los aneurismas [9], y del 0,4% al 4% de todos los aneurismas periféricos [10], respectivamente.

Mientras que los aneurismas de la arteria innominada han sido históricamente considerados como los más comunes de los ARAA [11], la serie más grande hasta la actualidad, de Cury y col. [1], (74 pacientes con aneurismas supra-aórticos) encontró que la arteria subclavia fue la más comúnmente afectada (50%), seguida por la carótida común (36%) y la carótida interna (10%), con sólo 2 casos reportados de aneurismas de la arteria innominada.

La causa más común de los ARAA es la degeneración aterosclerótica de la pared de los vasos [4,9,10], aunque otras causas incluyen infecciones (micóticas, sifilíticas y tuberculosas), trauma, vasculitis, desórdenes del tejido conectivo y síndrome del opérculo torácico (aneurismas de la subclavia) [1,9].

Estas lesiones han sido reportadas como sintomáticas en hasta el 50% de los casos [1], aunque Cury y col., reportaron que sólo el 25% de los pacientes en su cohorte se presentaron con síntomas, que típicamente son debidos a la compresión local, trombosis, y embolización distal [7].

Mientras que la rotura es considerada la complicación más devastante, hallada por Kieffer y col. [12] en el 11% de su cohorte de 27 pacientes con aneurismas innominados, Cury y col. [1], encontraron que la embolización distal (cerebral y del miembro superior) representó la mayor amenaza para los pacientes con ARAA, dado que el 28% de su cohorte sufrió esas consecuencias.

Basado en su estudio de población, Kieffer y col. [12], recomendaron un umbral de tamaño de 3,0 cm para la intervención quirúrgica en los aneurismas de la arteria innominada, para prevenir su rotura. No obstante, se conoce poco sobre la historia natural de los ARAA, incluyendo tasas de crecimiento, tasas de rotura, y tamaño y momento de la rotura.

Halldorsson y col. [13], sostienen que, para los aneurismas de la subclavia, la historia natural es desconocida debido a su rareza y a la alta tasa de intervención quirúrgica.

Dada la escasez de conocimiento en la bibliografía en relación con la historia natural de los ARAA, los objetivos de este estudio fueron delinear las tasas de crecimiento y de rotura, y el tamaño y momento de la rotura de los ARAA, y evaluar los resultados del tratamiento mediante reparación quirúrgica abierta y endovascular.


Métodos

  • Cohorte de pacientes

Se identificaron a todos los pacientes con ARAA en el Yale-New Haven Hospital, desde el 1 de enero de 1999 hasta el 31 de diciembre de 2016.

Los pacientes fueron identificados de la base de datos radiológicos de Yale a través de la búsqueda de términos específicos, incluyendo aneurismas/ectasia braquiocefálicos/innominados, aneurismas/ectasia arteria carótida común, y aneurismas/ectasia subclavia, y por los códigos ICD-9 (International Classification of Diseases Ninth Revision) 442.82 (aneurisma de la arteria subclavia) y 442.89 (aneurismas de arterias del cuello). Sólo los pacientes con una tomografía computada (TC) fueron incluidos en el estudio.

Además, la búsqueda identificó a 6 pacientes con pseudoaneurismas de las ramas arteriales del arco aórtico, pero esos pacientes fueron excluidos del análisis. Todos los aneurismas traumáticos y micóticos también fueron excluidos.

La recolección de datos incluyó detalles de la presentación clínica de cada paciente, comorbilidades, manejo y seguimiento alejado, identificados mediante la revisión retrospectiva de las historias clínicas.

Los pacientes sintomáticos fueron definidos como aquellos con síntomas de embolización o compresión local, incluyendo dolor en el tórax o brazo, ronquera, disnea, y disfagia, sin otras causas evidentes.

Los resultados incluyeron morbilidad y mortalidad de los pacientes con ARAA tratados mediante reparación quirúrgica (RQ) y la tasa de crecimiento del aneurisma, riesgo de rotura, y tamaño y momento de la rotura de los pacientes en el grupo sin reparación quirúrgica (SRQ).

La decisión de realizar una RQ fue determinada por el cirujano actuante de acuerdo con las características generales del paciente; no se utilizó un punto de corte específico para la reparación electiva. No se obtuvo o requirió el consentimiento individual de los pacientes para su inclusión en el estudio, para este trabajo de revisión de historias clínicas, aprobado por la Yale Institutional Review Board.

  • Definición de un aneurisma de las ramas del arco aórtico

Mientras que los aneurismas son definidos como dilataciones focales > 50% del diámetro normal de la arteria respectiva, existe poco en la bibliografía en relación con los diámetros normales de las arterias innominada, carótida común y subclavia.

En un estudio de 25 pacientes control con una edad media de 50 ± 10 años, Kahraman y col. [14] encontraron que los diámetros promedio de las arterias innominada, carótida común izquierda, y subclavias izquierda y derecha, fueron de 1,2 cm, 0,7 cm, 0,9 cm y 0,9 cm, respectivamente.

De acuerdo con Kaufman [15], el diámetro normal de la arteria subclavia es de 0,7 a 1,0 cm. Para este trabajo, los autores consideraron como aneurismáticas a la arteria innominada ≥ 1,8 cm, y a las arterias carótida común y subclavia ≥ 1,5 cm (esto es, un 50% mayor que el tamaño promedio normal).

Además, se excluyeron los pacientes con arterias subclavias derecha e izquierda aberrantes, con un divertículo de Kommerell asociado, porque la historia natural de esos aneurismas puede ser distinta de la típica de los ARAA.

  • Datos de las imágenes y cálculo de la tasa de crecimiento

Todas las TC fueron reanalizadas para recolectar las características de los aneurismas, incluyendo su ubicación y diámetro, así como para identificar la presencia de otros aneurismas arteriales.

El diámetro del aneurisma fue determinado por medición directa de su tamaño, de la pared exterior a la pared exterior. Se utilizaron todos los planos para lograr una medición exacta del aneurisma, asegurándose de que las mediciones del aneurisma fueran hechas perpendicularmente al flujo de sangre. Las mediciones fueron efectuadas inicialmente en el plano coronal y luego verificadas en el plano axial.

Si la primera TC del paciente era una imagen mejorada con contraste, la segunda imagen usada fue también una contrastada, cuando estuvo disponible (del mismo modo para las imágenes no mejoradas con contraste).

Se calculó para todos los pacientes la tasa observada de crecimiento con dos TC, de la siguiente manera: (diámetro de la última TC – diámetro de la TC inicial) / intervalo entre ambas TC.

Se calculó una tasa estimada de crecimiento de los ARAA con un enfoque de variables instrumentales, como fuera definido previamente por el propio grupo de investigación [16,17], porque ese método ha demostrado ser más preciso para la medición de las tasas de crecimiento de los aneurismas y para la estimación de los factores de riesgo para el crecimiento, que calculando simplemente las tasas de crecimiento promedio [16].

Este método está diseñado para superar las limitaciones y las fuentes de error del método aritmético simple para calcular el crecimiento (dividiendo el cambio del tamaño por el intervalo).

El método de regresión usado por los autores emplea una variable (el intervalo o período de tiempo entre los estudios por imágenes) que es medido con precisión y que se correlaciona con los cambios en el tamaño del aneurisma, porque los pacientes con intervalo más prolongado entre las TC podrían demostrar un mayor crecimiento aneurismático verdadero [17].

Los estimados fueron obtenidos mediante análisis de regresión, en el que el crecimiento del aneurisma siguió una trayectoria exponencial. En particular, el logaritmo natural del último tamaño medido hasta el primer tamaño medido, se relacionó con el intervalo entre las dos pruebas y el término de perturbación. Dado que la variable dependiente fue transformada a la forma de algoritmo natural, se utilizó la estimación de manchas de Duan para el valor esperado de la variable dependiente no transformada [18].

Este método de regresión para la evaluación de la tasa de crecimiento minimiza el error de medición y previene el exceso de datos de pacientes con aneurismas estables, utilizando sólo dos imágenes por paciente.

  • Análisis estadístico

Los objetivos primarios fueron determinar las tasas de crecimiento, riesgo de rotura y tamaño del aneurisma al momento de la rotura, en los pacientes manejados SRQ, con la morbilidad y mortalidad de todos los ARAA tratados con RQ como objetivos secundarios. Los datos son reportados utilizando medias y desvíos estándar para las variables continuas, o como frecuencias para las variables categóricas.

Se usaron las pruebas t de Student para analizar las diferencias en el tamaño de los aneurismas entre los grupos con RQ y SRQ. Se emplearon las pruebas exactas de Fisher para comparar las tasas de comorbilidad entre los grupos con RQ y SRQ.

Se usó análisis de regresión multivariable para evaluar el impacto de las comorbilidades y las características del aneurisma sobre la tasa de crecimiento. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa R 31.0 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y el sitio en Internet para computación estadística vassarstats.net.


Resultados

Pacientes

Entre enero de 1999 y diciembre de 2016, se identificaron 105 pacientes con 147 ARAA a los que se les efectuó una TC de tórax en el Yale-New Haven Hospital. La edad media al momento de la presentación fue de 70 ± 14 años (rango: 17-93).

La mayoría de los pacientes fueron hombres (71%) y de raza blanca (85%). Las comorbilidades incluyeron: hipertensión (82%), hiperlipidemia (66%), historia de tabaquismo (54%), enfermedad arterial coronaria (41%), fibrilación auricular (27%), diabetes mellitus (25%), antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) o de ataque isquémico transitorio (AIT) (24%), enfermedad renal crónica (17%), insuficiencia cardíaca congestiva (14%), enfermedad arterial periférica (11%), antecedente de infarto de miocardio (10%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10%), y desorden del tejido conectivo (1%).

La mayoría de los pacientes fue asintomática al momento de la presentación (99%). Los 12 pacientes en el grupo de RQ fueron significativamente más jóvenes que aquellos en el grupo SRQ (56 ± 19 años vs 72 ± 12 años, respectivamente; P = 0,008).

No hubo diferencias significativas en la tasa de comorbilidades o presencia de síntomas en la presentación, entre los grupos con RQ y SRQ. Ningún paciente se presentó con rotura aneurismática o presentó rotura durante el período de seguimiento.

Los ARAA más comúnmente identificados estuvieron en la arteria innominada (43%), seguidos por la subclavia izquierda (34%), subclavia derecha (20%), carótida común izquierda (2%), y carótida común derecha (1%).

Los aneurismas múltiples fueron identificados en 78 pacientes (74%), en los que las localizaciones más comunes fueron en la aorta ascendente (47%), otras ramas del arco aórtico (30%), aorta torácica descendente (24%), y aorta abdominal (15%). Treinta pacientes (29%) tenían un arco aórtico bovino, y seis (6%) habían tenido una disección aórtica.

ARAA observados (grupo SRQ)

Hubo 93 pacientes con 135 ARAA que no fueron sometidos a reparación quirúrgica, de los que 59 pacientes con 87 ARAA tenían dos TC con una diferencia promedio de 51 ± 49 meses (mediana 33 ± 42 meses). Treinta y cuatro pacientes con 48 ARAA tenían una sola TC.

Quince de esos 34 pacientes fallecieron antes de que fueran analizados los datos del estudio, de los que 11 murieron por una causa no relacionada con su ARAA, como fue determinado en la revisión de la historia clínica. La causa de muerte no fue identificada en 4 pacientes porque no había información sobre la misma en los registros médicos electrónicos.

Durante el período de observación, ninguno de los ARAA sufrió una rotura, incluyendo a siete ≥ 2,5 cm y uno ≥ 3,0 cm (un aneurisma en la arteria innominada de 3,7 cm que fue observado durante un período de 3 años).

La tasa observada de crecimiento, calculada utilizando 91 ARAA verdaderos que tenían dos imágenes de TC, fue de 0,04 ± 0,099 cm/año (aumento de 5,1% desde el tamaño original del vaso, durante el período de seguimiento, o incremento de 1,2% por año en promedio).

La mayoría de los aneurismas (59%) no creció, por lo que la mediana y modo de las tasas de crecimiento fueron ambas de 0 cm/año. La tasa de crecimiento estimada de los ARAA, calculada por un enfoque de variables instrumentales, fue de 0,033 ± 0,005 cm/año.

Las tasas de crecimiento observadas para los aneurismas de las arterias innominada, subclavia izquierda y subclavia derecha fueron de 0,021 ± 0,045 cm/año, 0,079 ± 0,155 cm/año, y 0,023 ± 0,049 cm/año, respectivamente, mientras que las tasas estimadas fueron de 0,054 ± 0,007 cm/año, 0,049 ± 0,009 cm/año, y 0,031 ± 0,006 cm/año, respectivamente.

Para analizar el impacto de las comorbilidades y de la ubicación sobre las tasas de crecimiento de los ARAA, se efectuó un análisis de regresión multivariable, encontrándose tres variables que fueron estadísticamente significativas (P < 0,05).

La presencia de un aneurisma de la aorta descendente concomitante o previamente reparado (odds ratio [OR] 1,02; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,00-1,03; P = 0,041) y la presencia de un aneurisma en la arteria subclavia izquierda (OR 1,06; 95% IC: 1,01-1,10; P = 0,016) estuvieron asociadas significativamente con un crecimiento más rápido.

Por el contrario, la altura del paciente (OR 0,93; 95% IC: 0,89-0,97; P = 0,001) se asoció significativamente con un crecimiento más lento. Las otras variables analizadas, incluyendo tamaño grande del aneurisma (aneurismas innominados > 2,5 cm y otros ARAA > 2,0 cm), no estuvieron asociadas con un crecimiento más rápido o más lento.

Dado que los pacientes con ARAA son susceptibles a la embolización [1], se buscó evaluar la tasa de embolización entre los pacientes que no fueron sometidos a RQ.

Entre los 93 pacientes que fueron observados con manejo conservador, 81 (84%) tuvieron un control clínico con un médico durante un período promedio de seguimiento, desde el diagnóstico inicial del aneurisma en una TC, de 57 ± 51 meses (rango: 2-213). De esos 81 pacientes, 5 habían tenido un ACV o un AIT probables, 1 una amaurosis fugaz, y 1 desarrolló una trombosis de la arteria braquial izquierda durante el seguimiento.

El paciente con amaurosis fugaz tenía un aneurisma de 2,1 cm en la arteria innominada, pero tenía también antecedentes de fibrilación auricular y de cirugía valvular mitral y aórtica, por lo que no existe una clara implicación del aneurisma sobre la causa de la anomalía.

El paciente con la arteria braquial izquierda trombosada muy probablemente no fue a causa de una embolización originada en el saco del aneurisma, porque tenía un aneurisma en la arteria innominada. Por lo tanto, los autores no pueden decir con certeza que algún paciente sufriera un evento embólico como resultado de su ARAA; a lo sumo, solo unos pocos pacientes lo hicieron.

Aún entre los 12 pacientes que fueron sometidos a RQ, ninguno presentó ACV o trombosis del miembro superior, o embolización.

No obstante, un paciente que fue sometido a cateterización cardíaca antes de la cirugía sufrió un ACV involucrando la ínsula izquierda y la región frontal, como complicación del procedimiento, a causa de la embolización o desalojo de trombos pequeños. Su TC postoperatoria mostró calcificaciones en el arco aórtico y durante la cirugía se comprobó que su aneurisma innominado estaba lleno de detritus arterioescleróticos.

ARAA tratados (grupo RQ)

Doce pacientes con 12 ARAA fueron sometidos a RQ. La media del tamaño del aneurisma fue de 3,32 ± 1,24 cm (la media del tamaño final de los aneurismas en el grupo SRQ fue de 1,97 ± 0,46 cm; P = 0,002). Nueve ARAA fueron sometidos a RQ rápidamente después del diagnóstico, mientras que 3 ARAA fueron observados durante un tiempo antes de ser sometidos a RQ.

Estos incluyeron un aneurisma de 2,8 cm en la arteria subclavia izquierda involucrado en una disección de tipo B, que fue sometido a reparación a causa de crecimiento, y un aneurisma de 2,4 cm de la arteria subclavia izquierda y un aneurisma de 2,5 cm en la arteria innominada, que fueron sometidos a reparación como parte de una operación aórtica concomitante.

Los 12 ARAA que fueron sometidos a RQ incluyeron a 4 aneurismas de la arteria innominada (tamaño medio: 2,4 ± 0,27 cm), 2 aneurismas de la subclavia derecha (tamaño medio: 2,95 ± 0,05 cm), y 6 aneurismas de la subclavia izquierda (tamaño medio: 4,05 ± 1,38 cm).

Los 4 aneurismas de la arteria innominada fueron sometidos a reparación abierta a través de un abordaje por esternotomía mediana con reemplazo concomitante del arco aórtico por coexistencia con aneurisma aórtico. En los 4 casos, se completó una anastomosis injerto-a-injerto desde el arco aórtico injertado, para proveer de flujo a la arteria innominada.

Las reparaciones de los 2 aneurismas de la arteria subclavia derecha también fueron realizados a través de una esternotomía mediana que involucró un bypass de la arteria axilar derecha a la aorta ascendente con un injerto anillado de Gore-Tex de 8 mm (W L Gore & Associates, Flagstaff, Ariz) para un caso, y la interposición de un injerto Hemashield Dacron de 8 mm (Maquet, Wayne, NJ) para el otro.

Cuatro de las 6 reparaciones de los aneurismas de la arteria subclavia izquierda fueron efectuadas a través de una toracotomía izquierda, con reparación concomitante de aneurismas del arco aórtico o de la aorta descendente en 3 casos.

Un caso involucró la resección de un aneurisma y reconstrucción con un injerto Hemashield de 8 mm, con anastomosis proximal al arco aórtico nativo y anastomosis distal a la arteria subclavia nativa, distal al aneurisma. Otra reparación involucró un injerto Hemashield de 16 mm para reemplazar el arco aórtico, con un injerto lateral de 8 mm para la arteria subclavia.

El tercer aneurisma de la subclavia izquierda con reparación abierta involucró un bypass de la aorta descendente proximal/media a la arteria subclavia con un injerto Hemashield de 10 mm, así como reparación del arco aórtico.

Finalmente, un paciente con un aneurisma de la subclavia izquierda que había estado involucrado en una disección, fue sometido a reparación con engrampado, debido a la preocupación de que el aneurisma no podía ser injertado de manera segura, así como el reemplazo de la aorta descendente.

Los otros 2 aneurismas subclavios izquierdos (uno localizado en la subclavia izquierda proximal y el otro en la porción media de la subclavia izquierda), fueron reparados endovascularmente mediante endoprótesis.

No hubo mortalidad perioperatoria en los procedimientos abiertos y endovasculares. Las complicaciones postoperatorias después de las reparaciones abiertas ocurrieron en 2 pacientes, que requirieron re-exploración por hemorragia. Un paciente requirió reparación de un pseudoaneurisma de la arteria subclavia derecha 20 años después de la operación primaria por un aneurisma verdadero.

Las complicaciones tardías después de las reparaciones endovasculares ocurrieron en un paciente, que desarrolló trombosis de la endoprótesis, aproximadamente 6 años después de la reparación de un aneurisma de la arteria subclavia izquierda, necesitando un bypass con injerto de la arteria carótida común izquierda a la arteria braquial izquierda, que se ocluyó e infectó, necesitando un nuevo bypass seguido de angioplastia con balón, por fatiga persistente del brazo con el ejercicio.


Discusión

La mayoría de las series publicadas de ARAA se enfocan en la intervención quirúrgica [1,2,4,12,19-25]. Por lo tanto, hay una escasez de conocimiento en la bibliografía en relación con la historia natural de los ARAA. Asimismo, no hay consenso en la bibliografía en relación con el tamaño como punto de corte para lo que debería ser considerado como un aneurisma verdadero.

Aunque los aneurismas son definidos como dilataciones permanentes de una arteria, de 1,5 veces el tamaño del vaso normal [26], los tamaños normales de la arteria innominada no han sido adecuadamente definidos.

Mientras que el tamaño normal de las arterias carótida común y subclavia se considera de 0,8 cm [26] y de 0,7 a 1,0 cm [15] de diámetro, respectivamente, los autores de este trabajo identificaron un solo estudio que evaluó el tamaño promedio de una arteria innominada normal (1,2 cm) [14].

No hay un umbral ampliamente aceptado por arriba del cual se considere una ectasia como un ARAA. Usando la base de datos clínicos y radiológicos de Yale, se buscó determinar la historia natural de los ARAA, calculando específicamente las tasas de crecimiento y de rotura.

Las dos series más grandes publicadas hasta la actualidad de ARAA incluyeron a pacientes que fueron sometidos predominantemente a una intervención quirúrgica [14]. Bower y col. [4], reportaron su experiencia quirúrgica con 73 pacientes con ARAA, incluyendo 41 de la arteria subclavia, 25 en la arteria carótida extracraneal, y 6 en la arteria innominada; el 72,6% de los pacientes eran sintomáticos y 3 (4,1%) presentaron rotura de aneurismas de la arteria subclavia derecha.

Por el contrario, Cury y col. [1], encontraron entre 74 pacientes con aneurismas supra-aórticos, incluyendo 37 de la arteria subclavia, 27 de la arteria carótida común y 2 de la arteria innominada, que el 70% estaba asintomático y ninguno se presentó con una rotura.

Globalmente, el 28% de sus pacientes sufrió un episodio embólico, y 6 fueron observados no operatoriamente, ninguno de los cuales experimentó rotura durante un período de seguimiento de 41 meses.

Otras series han hallado tasas más altas de rotura que las citadas en este trabajo, incluyendo 2 de 21 pacientes (10%) con aneurismas verdaderos de la arteria subclavia [20] y 3 de 27 pacientes (11%) con aneurismas de la arteria innominada [12], en dos estudios separados.

Muy pocos estudios han analizado sistemáticamente el crecimiento de los ARAA con el tiempo, muy probablemente a causa de la alta tasa de intervención quirúrgica temprana. Pairolero y col. [20], Regina y col. [27], Halldorsson y col. [13], Coselli y Crawford [28], Hogg y col. [29], y Takagi y col. [30], reportaron monitoreo para el crecimiento de los ARAA en uno o pocos pacientes, la mayoría de los cuales fueron sometidos a intervención quirúrgica.

  • Rotura

Se halló una perspectiva notablemente benigna para los resultados de los ARAA. Ningún paciente de la cohorte presentó una rotura. Durante un período de seguimiento alejado radiológico promedio de 51 ± 49 meses, no se observaron roturas entre los 87 ARAA, incluyendo 7 que tenían ≥ 2,5 cm y uno que tenia > 3,0 cm.

Por lo tanto, aunque parece razonable observar los pequeños ARAA con el tiempo (< 3,0 cm), dado que no se comprobaron roturas, no se puede inferir adecuadamente un tamaño como punto de corte para la reparación electiva sobre la base de estos datos, porque los autores observaron sólo 8 ARAA > 2,5 cm.

  • Tasas de crecimiento

La presente cohorte de ARAA creció a una tasa lenta de sólo 0,04 ± 0,099 cm/año, y el 59% de los aneurismas no presentaron crecimiento.

Aún con un método de variables instrumentales para reducir los errores de medición [16], se encontró una tasa estimada de crecimiento de 0,033 ± 0,005 cm/año para todos los ARAA, lo que se acerca mucho a la tasa de crecimiento observada por los autores. Usando una tasa de 0,04 cm/año, le tomaría 25 años a un aneurisma de la arteria innominada de 2,0 cm, para llegar a los 3,0 cm recomendados como el umbral quirúrgico según propusieron Kieffer y col. [12].

Los ARAA de este estudio fueron vasos no diseccionados, distintos de un aneurisma verdadero de la arteria subclavia izquierda. Yamauchi y col. [31] hallaron que las arterias innominada y carótida común izquierda con disección crecen a tasas más rápidas con un patrón de falso lumen permeable que con un falso lumen trombosado. Dado el comportamiento benigno observado en términos de rotura y crecimiento, los autores recomiendan la observación para esos aneurismas.

  • Asociación de ARAA con aneurismas aórticos

Se halló una asociación fuerte de los ARAA con los aneurismas aórticos, como fuera reportado previamente en varios estudios [1,4,24].

Concordante con esos reportes, se encontró que la mayoría de los pacientes (74%) tenían aneurismas localizados en otra parte del cuerpo, más frecuentemente en la aorta ascendente (47%), en otras ramas del arco aórtico (30%), o en la aorta descendente (24%).

Asimismo, el 29% del total de pacientes y el 35% de aquellos con aneurismas innominados, tenían un arco aórtico bovino, una variante de la ramificación aórtica que se ha hallado presente en tasas más altas entre los pacientes con enfermedad aórtica torácica [32].

  • Embolización o isquemia

En esta cohorte, ningún paciente presentó un ACV o un AIT, o isquemia del miembro superior. Seis de 81 pacientes (7,4%) que tuvieron seguimiento clínico después del diagnóstico de aneurisma, posiblemente pudieron haber sufrido un ACV o una amaurosis fugaz durante el período de seguimiento alejado.

Basado en la revisión de las historias clínicas, no obstante, es improbable que alguno de esos eventos se debiera, de hecho, a un embolismo desde el saco aneurismático, aunque esa posibilidad no puede ser excluida. Sin embargo, un paciente sí sufrió un ACV durante una cateterización cardiaca, y se encontró durante la cirugía que su aneurisma innominado estaba repleto de detritos arterioescleróticos.

Dado que la gran mayoría de los pacientes de esta cohorte estaban asintomáticos cuando se los identificó a través de la base de datos radiológicos, no es sorprendente encontrar un contraste con los reportes de Bower y col. [4], Cury y col. [1], y Kieffer y col. [12], que hallaron un 50,7%, 28% y 26% de pacientes, respectivamente, que presentaron síntomas isquémicos neurológicos o en el miembro superior.

  • Seguridad de la operación

La RQ en la cohorte fue generalmente segura, sin mortalidad asociada, aunque dos pacientes requirieron re-exploración por hemorragia; uno desarrolló una oclusión de la endoprótesis y el otro requirió una reintervención 20 años después de la reparación inicial.

Todos los pacientes con aneurismas de la arteria innominada que requirieron cirugía en la cohorte, fueron sometidos a una cirugía abierta como parte de una operación por aneurisma del arco aórtico.

Dos pacientes con aneurismas de la arteria subclavia derecha fueron sometidos también a reparación abierta, mientras que dos de seis pacientes con aneurismas de la subclavia izquierda fueron sometidos a reparación endovascular.

Tanto la reparación endovascular como la abierta han mostrado ser exitosas para el manejo de aneurismas de la arteria subclavia, aunque otros factores, tales como una anatomía única y enfermedad aórtica concomitante, influencian un abordaje individual [9].

Generalmente, existe poco en la bibliografía en relación con los resultados a largo plazo de aquellos que fueron sometidos a reparación de aneurismas de la subclavia con endoprótesis [33]. Dado que esta cohorte tuvo sólo dos aneurismas reparados endovascularmente, los autores no pueden generalizar sobre la seguridad de la reparación con endoprótesis, aunque uno de los dos pacientes desarrolló trombosis e infección de la misma.

Para los aneurismas de la arteria innominada, así como para los aneurismas de la subclavia, no obstante, hay pocos datos sobre seguimiento a largo plazo para la reparación endovascular, y es importante tomar un abordaje individualizado basado sobre factores tales como la ubicación del aneurisma (innominada distal vs proximal), tamaño del cuello del aneurisma, anomalías congénitas (incluyendo un arco aórtico bovino), y requerimientos para la cirugía aórtica concomitante (generalmente para los aneurismas innominados) [7,34].

Dado el potencial devastador del tromboembolismo documentado en múltiples series y las tasas bajas de morbilidad y mortalidad, Cury y col. [1], recomiendan una RQ temprana para evitar cualquier complicación. Sin embargo, con la tendencia reciente hacia el uso cada vez mayor de la TC con propósitos diagnósticos [35], habrá muy probablemente un aumento en el descubrimiento incidental de ARAA.

La reparación abierta de esos aneurismas durante la cirugía aneurismática aórtica está garantizada para evitar complicaciones; sin embargo, la reparación de ARAA pequeños y aislados, detectados incidentalmente, puede ser – sobre la base de los presentes datos – demasiado agresiva.

Limitaciones

Este análisis de resultados de pacientes, incluyendo tasas de tromboembolismo, se basó en una revisión retrospectiva de historias clínicas y, por lo tanto, puede faltar alguna información de los pacientes en el análisis, dado que podrían haber buscado tratamiento en otra parte.

Otra limitación de este estudio es el pequeño número de aneurismas analizado, que refleja indudablemente que los parámetros de búsqueda empleados no identificaron enteramente a todos los pacientes vistos en la institución con ARAA.

Importantemente, la conducta benigna de los ARAA vista en el presente estudio está basada en aneurismas pequeños, identificados incidentalmente. El manejo expectante recomendado se aplica a ese subgrupo, no a los aneurismas más grandes o sintomáticos.


Conclusiones

El presente estudio, de un único centro asistencial, de pacientes con ARAA, evalúa una cohorte relativamente grande de pacientes que fueron observados sin intervención quirúrgica. La mayoría de los aneurismas en esta serie fueron detectados incidentalmente.

Esos aneurismas exhibieron una historia natural benigna, con un lento crecimiento (0,04 ± 0,099 cm/año) y tasas extremadamente bajas de complicaciones en el seguimiento alejado. Los autores recomiendan un manejo con observación expectante.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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