Cómo actuar ante un caso de exposición al virus VIH
|
Resumen • La profilaxis postexposición posible o real (PPE) al VIH es segura y eficaz para prevenir la infección. Se efectúa con antiretrovirales (tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina y un inhibidor de la integrasa, como el raltegravir. Se la debe iniciar antes de las 72 horas de la exposición y continuar durante 28 días. • La mayor utilidad de la PPE es para las personas con una sola exposición o con exposiciones infrecuentes de riesgo de moderado a alto de VIH. La profilaxis preexposición puede ser más adecuada para aquellos con riesgo continuo. • Se debe investigar también el riesgo de otras enfermedades transmisibles, como la hepatitisB y C y las infecciones de transmisión sexual y efectuar la profilaxis correspondiente |
Caso clínico
Un joven de 22 años consultó al servicio de urgencias para profilaxis postexposición (PPE) al VIH. Veintiseis horas antes había tenido una relación sexual anal pasiva sin preservativo con un hombre cuyo estado serológico desconocía. Se le efectuaron inmediatamente análisis para VIH (se empleó un análisis anticuerpos/antígeno de cuarta generación, según las recomendaciones, serología para hepatitis B y C, para sífilis, y examen urinario de amplificación de ácido nucleico para gonorroea y clamidia. En el servicio de urgencias recibió una provisión para tres días de emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (TDF/FTC) (un comprimido diario) más raltegravir (400 mg dos veces al día). Se lo derivó con urgencia para concurrir dentro de los siguientes tres días al consultorio externo a fin de continuar su tratamiento.
La PPE es una modalidad preventiva contra el VIH segura y eficaz para personas con exposición reciente (dentro de las 72 horas) al virus. Las personas con exposición al VIH a menudo acuden a consultorios de atención primaria y servicios de urgencias, así que es útil que los profesionales que no son especialistas sepan indicar la PPE.
Los médicos que atienden a personas con exposición reciente al VIH deben saber qué pruebas diagnósticas se recomiendan tras la exposición sexual y la exposición por vía sanguínea, los tratamientos para PPE, el seguimiento a corto y a largo plazo y la posibilidad de trauma físico y psicológico (por ej. en el caso de una violación).
| Lo que se debe prevenir |
> El riesgo de exposición
Interrogue a su paciente sobre los detalles de la exposición, incluidos la hora precisa y la naturaleza de la misma. El cuadro muestra la estimación del riesgo de VIH según el tipo de exposición.
Pregunte al paciente si tiene antecedentes de infecciones de transmisión sexual o hepatitis viral para evaluar su riesgo inicial. Si la exposición al VIH fue a través de actividad sexual, pregunte si la persona sabe si su compañero sexual (el “paciente fuente”) padece alguna infección de transmisión sexual. Interrogue sobre otras posibles exposiciones recientes y sobre el empleo previo de PPE.
Cuadro| Riesgo estimado de adquirir VIH de una fuente infectada según tipo de exposición*
| Tipo de exposición | Adquisición cada 10 000 exposiciones |
| Compartir agujas durante la inyección de drogas | 63 |
| Percutánea (pinchazo de aguja) | 23 |
| Coito anal receptivo | 138 |
| Coito pene-vagina receptivo | 8 |
| Coito anal insertivo | 11 |
| Coito pene-vagina insertivo | 4 |
| Relación sexual oral receptiva | Baja |
| Relación oral Insertiva | Baja |
* De las guías para la profilaxis antiretroviral postexposición al VIH
> VIH y otros riesgos de enfermedades transmisibles del paciente fuente
Si no se conocen los antecedentes del paciente fuente, pregunte si hay posibilidad de contactarlo para efectuar pruebas diagnósticas (para HIV, hepatitis B y C). Suele ser difícil confirmar el estado serológico del VIH del paciente fuente, pero conseguir estos antecedentes puede facilitar las decisiones sobre la necesidad o no de PPE.
Los pacientes fuente que se sabe que son VIH positivos, pero tienen una carga viral indetectable comprobada recientemente (<200 copias/ml durante más de seis meses) tienen riesgo de cero a insignificante de transmisión sexual del VIH y es improbable que la PPE sea útil.
Se la puede considerar en estas situaciones si el cumplimiento terapéutico con los medicamentos antiretrovirales del paciente fuente es cuestionable, se sabe que su carga viral es detectable o si no se puede determinar cuándo fue su carga viral indetectable más reciente.
> Equilibrando riesgos y ventajas de la PPE
La PPE se inicia cuando el riesgo de exposición es de moderado a alto (véase cuadro) y cuando la fuente tiene un riesgo no insignificante de VIH, como una relación sexual insertiva o receptiva sin preservativo o el compartir elementos para la inyección intravenosa de drogas.
Cuando se ignora el cumplimiento terapéutico o la carga viral reciente, se ofrece la PPE y ulteriormente se suspende durante el seguimiento si nuevos datos revelan que la fuente no fue infecciosa.
> Cuestiones psicológicas, sociales y de protección
La consulta de un paciente para PPE tras la exposición confirmada o posible al VIH es una importante oportunidad para la promoción de la salud y la pesquisa de abuso sexual. Se debe efectuar una anamnesis cuidadosa para explorar la posibilidad de una violación, la exposición habitual al riesgo y el abuso de alcohol o drogas. Asegúrese que el paciente tenga acceso a servicios de atención primaria y servicios sociales, si es necesario
Comentarios
Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.
