Utilización racional | 11 JUL 21

Neuroimágenes en cefalea infantil

Estudio prospectivo sobre el uso de neuroimágenes y resultados en niños y adolescentes que consultan por cefalea en el servicio de emergencias
Autor/a: Meghan R. Cain, Dimitrios Arkilo, Amy M. Linabery, and Anupam B. Kharbanda J Pediatr 2018;201:196-201
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Introducción

Las imágenes se han convertido en una parte integral de la evaluación de los pacientes del servicio de emergencias (SE) con enfermedades médicas y quirúrgicas agudas. (1)

Esa práctica se ha acelerado en los últimos años debido al acceso relativamente fácil a la tomografía computada (TC) y a la resonancia magnética (RM).(2) El aumento de las tasas de uso de TC ha generado inquietudes con respecto a los riesgos asociados con la irradiación innecesaria y el mayor uso de la RM expone a los pacientes a los riesgos de la sedación y a mayores costos de la atención médica.(3)

La naturaleza de la atención en el SE a menudo requiere una intervención y evaluación rápida, exponiendo potencialmente a estos pacientes a pruebas innecesarias.

Los dolores de cabeza son la segunda causa principal más común de que las personas sean sometidas a TCs intracraneales (1) y son el motivo más común de realizar RM en el SE.(2)

La tendencia creciente de obtener neuroimágenes se refleja en el hallazgo de que los niños con cefalea que se evalúan en el SE tienen 4 veces más probabilidades de realizarse una TC que aquellos atendidos en un consultorio clínico.(4)

Una parte de esta variación se puede atribuir al tipo de instalación donde se atienda al niño, con mayores tasas de imágenes en los SE no pediátricos.(1) Otros estudios demostraron el uso desparejo de la imagen radiológica en el SE según la edad, raza, o estado de admisión.(5-7)

La gran mayoría de los niños y adolescentes con cefaleas son neurológicamente normales.

Se sabe que las imágenes de tales pacientes producen relativamente pocos resultados procesables; por ejemplo, en 9 estudios de revisión retrospectivos, <5% de los pacientes incluidos tuvieron un hallazgo intracraneal. (4,8-15)

Muchas de estas investigaciones fueron limitadas por datos incompletos sobre datos personales, historial médico, examen neurológico e indicaciones para la obtención de imágenes; la mayoría de los estudios se realizaron retrospectivamente.

Además, no hubo seguimiento de los pacientes para determinar si hubo algún hallazgo perdido en la visita índice. Los autores, por lo tanto, tuvieron como objetivo examinar prospectivamente las tasas, los predictores y los resultados de las neuroimágenes en los pacientes pediátricos y adolescentes que se presentaron al SE con dolor de cabeza.


Métodos

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo dirigido a evaluar el uso y los resultados de las neuroimágenes en el SE para los dolores de cabeza en un sistema hospitalario independiente.

La junta de revisión institucional aprobó el protocolo de estudio y proporcionó una renuncia al consentimiento informado por escrito para la extracción de datos de la historia clínica, pero requirió consentimiento informado verbal para el seguimiento telefónico opcional. Se les proporcionó a todos los pacientes y familias material escrito durante su visita al SE describiendo el estudio.

El estudio de los autores se realizó en un sistema de hospitales pediátricos independientes compuesto por 2 campus hospitalarios urbanos en el medio oeste de los Estados Unidos. Los 2 SEs combinados atendieron a > 96 600 pacientes en 2016.

Este estudio de cohorte prospectivo se realizó en ambos SEs, que son atendidos por el mismo grupo de proveedores y asistentes de investigación (AIs). Se realizó la inscripción de pacientes durante un período de 12 meses desde septiembre de 2015 hasta septiembre de 2016.

Los niños y adolescentes de 6 a 18 años que acudieron a 1 de los 2 SEs participantes con motivo de consulta principal de dolor de cabeza, incluyendo migraña, fueron elegibles para la inscripción entre las 9 a.m. y las 11 p.m., cuando los SEs tienen personal de AIs.

Aquellos pacientes con cefalea nueva y recurrente fueron elegibles.

Los pacientes fueron excluidos si cumplían con alguno de los siguientes criterios: traumatismo craneal dentro de los 7 días; neurocirugía previa; tumor conocido o patología intracraneal; historia de accidente cerebrovascular, anemia falciforme, trombofilia, coagulopatía; temperatura > 38°C; trastorno neurológico conocido; imágenes en una institución externa dentro las 24 horas; o que no hablaran inglés.

  • Protocolo del estudio

En el momento de la visita índice al SE, los AIs evaluaron a los pacientes potencialmente elegibles y le dieron a las familias de los pacientes elegibles confirmados una ficha informativa que presentaba el estudio y les informaba que podrían recibir una llamada telefónica de seguimiento del personal del estudio en una fecha futura.

Las familias que no se negaron activamente a participar se inscribieron en el estudio. Los profesionales completaron un historial de papel estandarizado y el formulario de reporte de evaluación del examen, que incluía la calidad y el tiempo de los síntomas, la historia del paciente y hallazgos del examen.

Los AIs mantuvieron un registro para rastrear a los pacientes elegibles que no estaban inscritos en el estudio, ya sea debido a la negativa o porque no fueron abordados.

Después del encuentro con el paciente, se accedió al registro médico electrónico para recopilar datos demográficos de los pacientes, el momento de la visita índice, la disposición, si se realizó alguna imagen de la cabeza, y el resultado de la imagen.

Si un paciente se había sometido a una imagen de la cabeza con una RM o TC durante la visita inicial, no se realizó ningún seguimiento adicional.

Se contactó por teléfono a los padres/tutores de los pacientes sin imágenes en la visita inicial, 12-14 semanas más tarde y se solicitó el consentimiento verbal para participar en su cuestionario de seguimiento opcional, una serie de 4 preguntas sobre la atención médica posterior y las neuroimágenes.

Si un padre o tutor no daba su consentimiento para el seguimiento telefónico o no se pudo contactar por teléfono después de 6 intentos, se revisó el historial médico electrónico para obtener información de seguimiento pertinente. En cualquier momento si un padre/tutor solicitaba ser retirado del estudio, la información del paciente era eliminada de la base de datos del estudio.

  • Medidas

Para medir los resultados, los autores registraron si los pacientes recibieron imágenes del cerebro, ya sea en la visita inicial al SE o en la visita de seguimiento, y si tenían hallazgos intracraneales clínicamente importantes en sus estudios.

Los hallazgos intracraneales de importancia clínica se definieron a priori como cualquier hallazgo de imágenes que requiriera intervención neuroquirúrgica inmediata, cambio de disposición, o cambio en el manejo médico.

Se utilizó la opinión del neurólogo para aclarar cualquier hallazgo de imágenes que no tuviera un significado claro.

  • Análisis estadístico

Para caracterizar la muestra de estudio, se describieron las variables continuas por la mediana y el rango intercuartil y se compararon con las pruebas U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se describieron con proporciones y se compararon con pruebas de X2.

Se construyeron modelos de regresión logística univariable y multivariable para evaluar asociaciones entre las características del paciente, seleccionadas a priori, y de imágenes (sí vs no); las asociaciones fueron descritas por ORs e IC del 95%.

Se utilizó parsimonia en la selección del mejor modelo multivariable, tal que las variables que no cambiaron materialmente los coeficientes de regresión y las variables colineales no se incluyeron en el modelo final.

Por ejemplo, evitaron la inclusión de síntomas de auto informes o informes de padres y hallazgos en el examen neurológico, porque hubo una superposición sustancial en estas medidas; los autores dieron preferencia a los resultados del examen neurológico como la medida más objetiva.

Se utilizó IBM SPSS Statistics para Windows, Versión 23 (IBM Corp, Armonk, NY) para realizar todos los análisis de datos. Se consideraron valores de p de dos caras <0,05 como estadísticamente significativos.


Resultados

Durante el período de estudio de 12 meses, se presentó un total de 626 pacientes elegibles a los SEs, representando el 0,6% del total de las visitas al SE. Los autores inscribieron 294 pacientes (47%) en su estudio; 1 (0,2%) se negó a participar y 331 (53%) fueron elegibles pero no se acercaron.

Los sujetos inscritos y no inscritos fueron similares en edad, sexo, raza/etnia y tipo de pagador; la única diferencia significativa observada fue el momento de la visita al SE, con una menor proporción de pacientes incluidos en la noche cuando los AIs no estaban disponibles para la detección (p <0,001).

En la muestra incluida, 53 pacientes (18%) fueron sometidos a neuroimagen con TC o RM. Entre esos pacientes sometidos a neuroimagen, solo 2 (0,7% de los pacientes enrolados) tuvieron hallazgos intracraneales clínicamente importantes, ambos fueron tumores intracraneales.

De los 241 pacientes elegibles para el seguimiento telefónico, 126 (52%) accedieron y respondieron a la entrevista telefónica y 17 (13%) tuvieron imágenes subsiguientes, ninguna de las cuales resultó en hallazgos intracraneales clínicamente importantes.

Se revisaron los gráficos para los 115 pacientes restantes, 18 de los cuales declinaron participar en el seguimiento, con los 98 restantes no alcanzados. De estos pacientes, 12 (10%) tuvieron imágenes sin hallazgos intracraneales clínicamente importantes.

En modelos de regresión logística univariables, las características demográficas, como la raza blanca y el seguro privado, estuvieron significativamente asociados con mayores probabilidades de obtener imágenes en el SE.

Las características del historial médico auto informado o reportado por los padres que fueron predictores significativos de la neuroimagen incluyeron que no haya padecido un dolor de cabeza similar en el pasado, que no tenga antecedentes de cefalea, cambio en la visión, cambio en la sensibilidad y debilidad o dificultad del habla.

Los hallazgos del examen en el SE que rindieron ORs significativos incluían estado mental alterado, fuerza anormal, reflejos anormales, coordinación anormal, marcha anormal y déficit de los nervios craneales.

Al seleccionar los mejores modelos de regresión logística multivariable, debido a la colinealidad entre sin historia de dolor de cabeza y sin dolor de cabeza similar en el pasado, los autores solo conservaron la variable sin dolor de cabeza similar en el pasado para ser más ampliamente inclusivos.

El proveedor de seguro privado también fue significativo entre los grupos; sin embargo, perdió importancia cuando ingresó en un modelo de regresión con la raza con fuerte correlación de las 2 variables. Así, terminaron con su modelo de predicción multivariable final.

Encontraron que los hallazgos anormales del examen neurológico (OR, 11,55; IC 95%, 3,24- 41,22), no tener antecedentes de cefaleas similares (OR, 2,13; IC 95%, 1,08- 4,18), y la raza blanca (OR, 3,04; IC 95%, 1,51-6,12) estuvieron todos mutuamente, fuertemente, y significativamente asociados con las probabilidades de neuroimagen en el SE.

Es importante destacar que el modelo logit binomial fue estadísticamente significativo usando tanto el error tradicional (P <0,001) como errores estándar robustos de Huber-White (P <0,001) con un área bajo la curva característica de funcionamiento del receptor de 0,736.

 

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