Intrahospitalaria por 3 meses | 08 FEB 19

Rehabilitación física en pacientes con embolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad potencialmente fatal, de modo que la rehabilitación estaría particularmente indicada en los pacientes con riesgo alto o intermedio de TEP.
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Autor: Amoury M, Noack F, Schlitt A y colaboradores Vascular Health and Risk Management 2018(14):183-187, Ago 2018
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Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV) representa la tercera enfermedad cardiovascular en frecuencia. La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son dos formas de TEV; el TEP se asocia con importante morbimortalidad.

Los decesos habitualmente ocurren por TEP súbito, y en alrededor del 60% de los casos por TEP no diagnosticado. Los pacientes de edad avanzada tienen más riesgo de evolución fatal, luego del TEP.

En los enfermos con TEP y TVP está indicado el tratamiento inmediato con anticoagulantes y la terapia compresiva de las extremidades inferiores.

La movilización precoz se considera segura en los pacientes con TVP y contribuiría a reducir la aparición de síntomas agudos. La actividad física evita o mejora el síndrome postrombótico; en los enfermos con TEV de bajo riesgo se recomienda el alta temprana o el tratamiento ambulatorio.

En cambio, los pacientes con riesgo alto o intermedio de TEP deberían recibir tratamiento intensivo, el cual incluye la internación inicial y la rehabilitación luego del alta.

En Alemania se recomienda la rehabilitación posterior al TEP en los pacientes con riesgo alto o intermedio con la finalidad de mejorar la disnea y la capacidad funcional y para que los enfermos retomen sus actividades cotidianas lo antes posible.

Sin embargo, se dispone de poca información sobre los efectos de la rehabilitación luego del TEP. En una investigación de los Estados Unidos, 19 de 239 enfermos con TEP o TVP fueron prospectivamente aleatorizados a un programa de ejercicios de 3 meses de duración (n = 9) o al grupo control (n = 10).

Durante los 3 meses no se observaron complicaciones importantes; los pacientes asignados a actividad física programada presentaron una disminución significativa del índice de masa corporal (IMC) y un aumento importante de la capacidad para el ejercicio y del consumo máximo de oxígeno, respecto del grupo control.

En un estudio retrospectivo reciente realizado por los autores en 422 pacientes con TEP asistidos entre 2006 y 2014, la intervención con ejercicios en bicicleta y acuáticos fue eficaz y segura. El objetivo del presente estudio prospectivo fue analizar los efectos de la intervención física en pacientes con TEP.


Pacientes y métodos

Entre noviembre de 2013 y noviembre de 2014 fueron evaluados 70 enfermos de 18 años o más con TEP, diagnosticado en todos los casos con angiografía por tomografía computarizada; en 30 pacientes (43%) también se estableció el diagnóstico de TVP.

El programa de rehabilitación de la institución se adapta a las recomendaciones del German Federal Pension Insurance, e incluye ergometría con análisis de gases en sangre, ecocardiografía y electrocardiograma.

En los enfermos que no son capaces de realizar estudio ergométrico se realiza prueba de caminata de 6 minutos. El programa de rehabilitación física se adaptó a la capacidad física del enfermo, la gravedad de la enfermedad de base, las comorbilidades y otros factores de influencia.

Los pacientes en buen estado clínico participaron 6 días por semana en ergometría de 30 minutos con monitorización de la frecuencia cardíaca y participaron en caminatas nórdicas, terapia médica de entrenamiento, gimnasia intensiva, ejercicios pulmonares funcionales y terapia acuática. Los enfermos con estado general menos favorable participaron en actividades grupales, ejercicios con sillas, caminatas y sesiones personales de entrenamiento.

Todos los pacientes, de manera independiente de la aptitud física, recibieron entrenamiento respiratorio y sesiones educativas como parte del programa de rehabilitación de 3 semanas; todos los enfermos tuvieron la posibilidad de recibir apoyo psicológico.

Durante el programa intrahospitalario de entrenamiento se registraron los antecedentes clínicos, el tratamiento farmacológico, los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos y los eventos clínicos, incluida la necesidad de internación. Tres y doce meses después del programa, los participantes completaron cuestionarios que permitieron conocer la ocurrencia de internaciones, de complicaciones hemorrágicas y de eventos tromboembólicos.


Resultados

Fueron estudiados 70 pacientes de 64.6 años en promedio; el 54.3% era de sexo femenino. El IMC promedio fue de 30.2 kg/m2. Los enfermos permanecieron en la clínica de rehabilitación durante 23.2 días en promedio.

La frecuencia cardíaca en reposo fue de 74.5 latidos por minuto en el momento del ingreso, mientras que la presión arterial sistólica y diastólica promedio fueron de 132.8 y 80.3 mm Hg, respectivamente, sin cambios importantes durante los 12 meses de observación.

El 89.9% de los enfermos participó en ejercicios en bicicleta con monitorización de la frecuencia cardíaca, el 84.1% realizó entrenamiento médico y el 87% participó en natación.

Durante el programa no se produjo ningún deceso. Durante el período de rehabilitación de 3 semanas, dos pacientes debieron ser derivados a un hospital de atención primaria por complicaciones no relacionadas con el TEP. Un enfermo presentó diverticulitis y fue sometido a cirugía y otro paciente tuvo insuficiencia renal aguda; ambos volvieron posteriormente al centro de rehabilitación. No se registraron complicaciones hemorrágicas.

Cuatro pacientes fallecieron en el período de seguimiento de 12 meses (5.7%) y 20 enfermos debieron ser internados (28.6%), en su mayoría por problemas ortopédicos. Dos sujetos fueron internados por complicaciones hemorrágicas (epistaxis y sangrado gastrointestinal); un tercer enfermo debió ser internado nuevamente por TEP recurrente.


Discusión

En el presente estudio, el primero en el cual se analizaron prospectivamente pacientes con TEP sometidos a rehabilitación intrahospitalaria, la intervención resultó segura; de hecho, ningún paciente presentó sangrado, ningún enfermo falleció y ningún sujeto debió ser internado nuevamente por TEP.

En cambio, las nuevas internaciones, esencialmente por problemas no vinculados con el TEP, fueron frecuentes en el transcurso de los 12 meses posteriores a la rehabilitación.

El pronóstico de los enfermos sometidos a rehabilitación fue bueno; en el transcurso de los 12 meses posteriores, sólo 2 pacientes debieron ser nuevamente internados por complicaciones hemorrágicas, y un sujeto, por recurrencia del TEP; sólo 4 pacientes (5.7%) fallecieron durante el año de seguimiento.

Las normativas vigentes no recomiendan la rehabilitación luego del TEP debido a que la información sobre los efectos de la intervención es escasa.

Cabe destacar, sin embargo, que en Alemania se indica rehabilitación en los pacientes con enfermedades cardíacas o pulmonares graves, como el TEP moderado a grave; esta estrategia se basa en los resultados de dos estudios previos en los cuales se demostró la seguridad de la intervención.

En el presente ensayo se observó un índice de 5.7% de mortalidad al año, en los pacientes sometidos a rehabilitación, un porcentaje considerablemente más bajo respecto de los referidos con anterioridad. Por ejemplo, en las guías de TEP de la European Society of Cardiology de 2014, los índices de mortalidad por cualquier causa a los 30 días fueron de 9% a 11%, en tanto que el riesgo de mortalidad a los 3 meses estuvo entre 8.6% y 17%.

En un estudio de Dinamarca en 54 066 pacientes con TEP, los índices de mortalidad a los 30 días y al año fueron de 31.1% y cercanos al 44%, respectivamente. En cambio, en un estudio anterior en poblaciones seleccionadas de estudios clínicos, la mortalidad por cualquier causa fue más baja.

Por ejemplo, en el EIN-STEIN-PE en el cual se comparó la evolución clínica de pacientes tratados con rivaroxabán o warfarina, sólo el 2.2% de los enfermos falleció; de manera similar, en el AMPLIFY en el cual se comparó el tratamiento con warfarina y apixabán, el índice de mortalidad fue de 1.7%. Cabe destacar que en esos dos estudios, el índice de TEV recurrente fue similar, de entre 2% y 2.5%, al registrado en el presente trabajo.

La muestra limitada de enfermos, la realización del estudio en un único centro y la falta de un grupo control fueron las principales limitaciones de la presente investigación.


Conclusión

El presente estudio confirma la seguridad y la importancia de los programas de rehabilitación en los pacientes que han sufrido un TEP.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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