Etiologías, clínica y diagnóstico | 23 FEB 20

VIH, sífilis y enfermedad inflamatoria pélvica

20% de los casos anuales de enfermedad inflamatoria pélvica ocurren en adolescentes, causados principalmente por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
Autor/a: Amanda Jichlinski, Gia Badolato, William Pastor, Monika K. Goyal PEDIATRICS Vol. 142 No. 2 August 01, 2018 e20174061
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De los casi 1 millón de casos de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) diagnosticados anualmente, el 20% ocurre en adolescentes.1,2

Aunque muchas bacterias pueden causar EIP, Neisseria gonorrhoeae (NG) y Chlamydia trachomatis (CT) son identificadas a menudo como organismos causantes.3

Se estima que hasta el 22% de las mujeres a quienes se les diagnostica EIP están también infectadas con VIH.4

Esto puede ocurrir porque el VIH reduce la respuesta inmune del huésped, lo que aumenta la susceptibilidad para que las infecciones del tracto genital inferior se diseminen hacia la pelvis, elevando el riesgo de EIP.3

Además, las infecciones de transmisión sexual (ITSs) inflamatorias, tales como NG y CT, aumentan el riesgo de adquisición del VIH.5

Del mismo modo, las mujeres diagnosticadas con EIP están en mayor riesgo de infección por sífilis.6

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) han recomendado la prueba de detección del VIH para todas las mujeres diagnosticadas con EIP desde 2006, y en 2010, recomendaron la detección universal del VIH para todos los individuos de 13 a 64 años de edad que se presentan a cualquier institución de cuidado de la salud.7,8

A pesar de estas directrices, las mujeres, particularmente adolescentes, con ITSs con frecuencia son sub-evaluadas para VIH.7-9 Los autores de un estudio (publicado en 2004) en adolescentes que fueron diagnosticados en el servicio de emergencias (SE) con ITS o EIP hallaron tasas de detección del VIH tan bajas como del 1%.7

Aunque la detección de la sífilis entre los que son diagnosticados con EIP no es recomendada explícitamente por el CDC, las guías de tratamiento de ITSs de dicho organismo recomiendan la detección de sífilis en aquellos con alto riesgo de infección.3

La EIP, a menudo complicación de una cervicitis no tratada o sub-tratada, puede constituir una condición que coloca a las personas en un nivel alto de riesgo para sífilis. Sin embargo, las tasas de screening de sífilis entre mujeres a quienes se les diagnosticó EIP han sido poco estudiadas. Un estudio previo realizado en un SE general reveló tasas de detección de sífilis del 31% entre los individuos evaluados para NG o CT.10

La mayoría de los casos adolescentes de EIP se diagnostican en los SEs más que en las prácticas de atención primaria.11 Como resultado, el entendimiento de las prácticas de detección de ITS del SE cuando se diagnostica una EIP tiene el potencial para un impacto tremendo en la salud pública.

Para el presente estudio, el objetivo de los autores fue medir las tasas de detección de VIH y de sífilis en adolescentes a quienes se les diagnosticó EIP en SEs de hospitales infantiles e identificar las características a nivel paciente y hospital asociadas con el screening de VIH y sífilis.


MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando el Sistema de Información de Salud Pediátrica (SISP) de 2010 a 2015. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional respectivo.

Fuente de datos

El SISP es una base de datos administrativa que contiene datos a nivel de internación, SE, cirugía ambulatoria, y encuentros de observación de 48 hospitales pediátricos de los Estados Unidos que están afiliados a la Asociación de Hospitales de Niños (Overland Park, KS).12 Los hospitales contribuyentes son centros de atención terciaria pediátrica ubicados en 27 estados, incluido el Distrito de Columbia.

El SISP contiene datos administrativos de-identificados (códigos demográficos, de diagnóstico, y de procedimiento) y datos de facturación (gastos clínicos) de todas las altas hospitalarias. Este conjunto de datos no contiene información sobre los resultados de las pruebas de diagnóstico o procedimientos.

Población de estudio

Todas las consultas de pacientes femeninas de entre 12 y 21 años de edad con un código diagnóstico de EIP de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena o Décima Revisión, de 2010 a 2015 fueron incluidas en este estudio.

Medidas de resultado

El resultado primario fue la documentación de pruebas de laboratorio para VIH y/o sífilis. Se utilizaron los Códigos de Clasificación de Transacciones Clínicas para determinar la solicitud de la prueba. La evaluación de NG y de CT también fue abstraída para comparar con las tasas de screening de VIH y sífilis.

Dado que los resultados de las pruebas de ITS no siempre están inmediatamente disponibles y que las pacientes pueden volver al SE para el tratamiento de ITS, los autores incluyeron cualquier prueba de ITS realizada en la consulta inicial o durante cualquier consulta dentro de los 7 días previos a la consulta inicial.

Las covariables de interés incluyeron tanto factores a nivel del paciente como del hospital. Los factores a nivel del paciente incluyeron edad, raza y/o etnia, estado del seguro, disposición desde el SE y año de consulta. Los factores a nivel hospitalario incluyeron tamaño del hospital y región geográfica. La raza y la etnia fueron categorizadas como blanca no hispana, afroamericana no hispana, hispana, otra, y desconocida.

Para el estado del seguro, las pacientes fueron caracterizadas como con seguro público, privado o sin seguro. El estado de disposición desde el SE fue definido como alta hospitalaria o admisión hospitalaria. El tamaño del hospital se categorizó como ≤ 300 camas o > 300 camas. La región geográfica se categorizó como Nordeste, Medio Oeste, Sur u Oeste.

Análisis de los datos

Se utilizaron estadísticas descriptivas estándar para resumir la población de pacientes con EIP y medir la proporción de consultas que incluyeron la evaluación del VIH o de sífilis. También se calculó la proporción de consultas que incluyeron pruebas para NG o CT para comparar con las tasas de prueba de VIH y sífilis. Se realizaron análisis bivariados separados para identificar covariables asociadas con la evaluación de VIH y de sífilis.

Las covariables con valores de P < 0,2 fueron incluidas en modelos de regresión logística multivariable en los que se utilizaron ecuaciones de estimación generalizada para dar cuenta de la agrupación por hospital. Se llevó a cabo un análisis de correlación para determinar si la detección del VIH se asoció con la detección de sífilis.

Se utilizó un α de 0,05 para indicar significación estadística, y se reportaron los odds ratios ajustados (aORs) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se usó software SAS versión 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC) para realizar todos los análisis.


RESULTADOS

Entre 2010 y 2015, hubieron 10.698 casos de EIP que cumplieron los criterios de inclusión. La edad media de la población de estudio fue de 16,7 años (DE ± 1,8).

La mayoría de las adolescentes que fueron diagnosticadas con EIP estaban aseguradas públicamente (70,5%), y aproximadamente la mitad eran afroamericanas no hispanas (54,2%).

Una mayor proporción de los casos de EIP fueron diagnosticados en hospitales de gran tamaño (69,2%). Más de un tercio de los casos resultó en ingreso hospitalario (37,8%).

De las 10.698 pacientes con EIP, 22% (IC 95% 21,2%-22,8%) se sometieron a una prueba de detección de VIH, 27,7% (IC 95% 26,9%-28,6%) se sometieron a detección de sífilis, y 18,4% (IC 95% 17,6%-19,1%) de todas las pacientes a detección de VIH y sífilis.

Por el contrario, 82% (IC 95% 81,3%-82,7%) y 84,4% (IC 95% 83,7%-85,1%) fueron evaluadas para NG y CT, respectivamente.

Se identificaron 407 (3,8%) pacientes que también consultaron al SE dentro de los 7 días previos a la visita en la cual fueron diagnosticadas con EIP (consulta índice). De esas pacientes, el 7,6% se evaluó para VIH, y el 13,3% para sífilis durante la consulta previa.

De las pacientes restantes no estudiadas, el 18,1% se evaluó para VIH, y el 19,5% para sífilis en la consulta posterior durante la cual se diagnosticó la EIP.

Las tasas de detección de VIH y de sífilis aumentaron con el tiempo. Las tasas de detección del VIH aumentaron del 16,3% en 2010 al 26,1% en 2015 (P < 0,001).

Del mismo modo, hubo un aumento en las tasas de detección de sífilis del 22,9% en 2010 a 31,9% en 2015 (P < 0,001).

Durante el período de estudio, las tasas de detección del VIH por hospital variaron del 2,6% al 60,4%, y del 2,9% al 62,2% para la sífilis. Las tasas de detección del VIH se correlacionaron moderadamente con las tasas de cribado para sífilis dentro de los hospitales (r2 = 0,4).

En un modelo multivariable en el que se hicieron ajustes por edad, raza y/o etnia, estado del seguro, disposición, año, región geográfica, y tamaño del hospital, el screening del VIH fue más probable que ocurriera entre las adolescentes de 12 a 16 años de edad en comparación con las mayores (aOR 1,2; IC 95% 1,0-1,3), en pacientes afroamericanas no hispanas (aOR 1,4; IC 95% 1,2-1,7), en pacientes sin seguros privados (aseguradas públicamente [aOR 1,3; IC 95% 1,1-1,5], sin seguro [aOR 1,6; IC 95% 1,2-2,0]), durante las consultas que dieron lugar a la admisión hospitalaria (aOR 7,0, IC 95% 5,1-9,4), y en hospitales más pequeños (≤ 300 camas [aOR 1,4; IC 95%: 1,0 a 1,8]).

 

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