Hepatectomías laparoscópicas puras en donantes

El trasplante hepático con donante vivo (THDV) se logró inicialmente en pacientes pediátricos con excelentes resultados [1]. La operación se expandió con el uso de los injertos de lóbulo derecho de donantes vivos para tratar a adultos que necesitaban un injerto más grande.

En las últimas 2 décadas, la donación adulto a adulto se ha convertido en un tratamiento ampliamente adoptado para la enfermedad hepática en estadio terminal [2-4].

La cirugía mínimamente invasiva fue introducida en la resección hepática para disminuir la morbilidad, pero la aplicación de la laparoscopía para la resección hepática se ha enlentecido por las preocupaciones sobre la resección óptima del parénquima y el control de la hemorragia. La experiencia temprana con la hepatectomía laparoscópica mostró que las resecciones de lesiones periféricas tenían resultados excelentes [5-7].

La resección laparoscópica con donante vivo fue realizada por primera vez por Cherqui y col. [8]. La experiencia laparoscópica con resección hepática ha ido creciendo constantemente, pero su aplicación en la hepatectomía del donante vivo (DV) para injertos completos de lóbulo permanece controvertida después de la primera conferencia de consenso sobre la cirugía hepática laparoscópica en Louisville [9] y la segunda en Morioka, Japón [10].

Con el tiempo, las técnicas de cirugía hepática han sido más usadas y los resultados han sido comparados favorablemente con la cirugía abierta [11,12]. Informes en aumento sobre mejores resultados y experiencia con la seccionectomía lateral izquierda (SLI) [13], alentaron a los grupos para expandir las técnicas laparoscópicas al trasplante de adulto a adulto, en donde son necesarios los injertos de lóbulo completo [14-16].

Reportes recientes de unos pocos centros seleccionados con enorme experiencia en la hepatectomía abierta del donante (HAD), han publicado series de hepatectomías laparoscópicas derechas del DV [17,18].

Los autores de este trabajo reportan la experiencia del centro asistencial en donde se desempeñan, con la progresión desde seccionectomías laterales izquierdas laparoscópicas hasta  hepatectomía del lóbulo derecho, para el trasplante hepático con donante vivo.

> Población del estudio

Entre el 1 de enero de 1998 y octubre de 2017, se realizaron 344 trasplantes con donante vivo en el New York Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center. Los autores efectuaron su primera hepatectomía laparoscópica en donante vivo (HLDV) en 2009 y la primera hepatectomía de lóbulo completo en DV en 2012.

Este estudio fue realizado con la aprobación de la junta de revisión institucional de los protocolos AAAM5707 para resultados en donantes y receptores en THDV, y AAAQ9680 para resultados quirúrgicos en relación con el modo de acceso.

Desde 2009 cuando se les ofreció a los donantes el abordaje laparoscópico, se les informó que la HAD era el procedimiento estándar y que la laparoscopía era una técnica novedosa que estaba siendo examinada para determinar su seguridad y resultados.

Se les expuso explícitamente que el riesgo de muerte para el donante era de aproximadamente 1 en 500 casos [19] y que el riesgo para el abordaje puramente laparoscópico no era conocido debido al bajo volumen de casos.

> Selección de los donantes y procedimientos

Los donantes para los injertos de lóbulo completo fueron seleccionados sobre la base del hábito corporal, anatomía, y voluntad de someterse a un procedimiento novedoso. En 2012, se efectuaron 2 trasplantes de lóbulo completo izquierdo y 17 adicionales, de adulto a adulto, con donantes vivos.

Desde 2013 hasta 2017, se realizaron 18 trasplantes de lóbulos completos y 54 adicionales, de adulto a adulto, con donantes vivos, efectuando laparoscópicamente el 50% de los casos del año 2017 con donantes adultos para adultos. Se realizaron 30 SLI para pacientes pediátricos entre 2009 y 2017. A todos los donantes de las SLI entre 2009 y 2017 se les ofreció un abordaje laparoscópico electivo.

Los datos clínicos de la población del estudio fueron recolectados prospectivamente desde 2001, con recolección retrospectiva del conjunto de datos hasta 1998 para los sujetos anteriores.

Las variables continuas y las categóricas fueron recolectadas y comparadas entre la población de HLDV y los controles de la cohorte de procedencia inmediata según el tipo de injerto. Para el análisis, los casos laparoscópicos fueron comparados con 51 donantes consecutivos inmediatamente antes del uso de la laparoscopia emparejada para el tipo de injerto.

> Procedimiento quirúrgico

Al diseñar este procedimiento bajo abordaje laparoscópico, el objetivo de los autores fue reproducir los mismos pasos y de la misma manera en que eran efectuados en la cirugía abierta.

La técnica quirúrgica ha sido ligeramente modificada durante el curso del estudio. La técnica original ha sido previamente descrita [16].

El donante fue colocado en posición supina con las piernas abducidas y el brazo izquierdo plegado para facilitar el arco en C para la colangiografía.

Se insertó un trócar de 12 mm para la óptica, 1 a 3 cm por encima del ombligo, para los donantes de la SLI, y a 2 cm a la derecha del ombligo, para los donantes de lóbulo derecho e izquierdo. Se colocaron 2 puertos de 11 mm, uno en la línea medio clavicular derecha y el otro a lo largo de la línea medio clavicular izquierda. Además se colocaron 2 puertos de 5 mm, uno en la línea axilar anterior derecha y el otro subxifoideo.

Se insertó una óptica flexible 3D dentro del abdomen (EndoEye Flex 3D, Olympus, Tokio, Japón). El ligamento redondo y el falciforme son divididos con LigaSure (Medtronic, Minneapolis, MN). Las venas hepáticas son expuestas. Para las hemi-hepatectomias, el donante es colocado sobre un flotador de hombro (NEXT Medical, Branchburg, NJ)

Para una hepatectomía derecha el hígado es movilizado mediante la sección del ligamento triangular derecho (Fig. 1), El paciente es colocado en posición de Trendelembunr invertido a 30º y girado hacia la izquierda. El flotador de hombro es inflado y las venas hepáticas cortas son seccionadas con LigaSure.

Las venas hepáticas inferiores de más de 5 mm son clipadas con ganchos Weck Hem-0-lok (Wayne PA), tanto del lado del donante como del injerto.

El ligamento hepato-cava es rodeado con un ángulo recto grande y luego engrampado usando EndoGIA Universal con punta curva dorada de 30 mm (Medtronic). La vena hepática derecha es luego rodeada con una cinta umbilical humedecida.

FIGURA 1: (A) Cómo el endoscopio flexible permite la movilización del hígado. (B) Engrampado del ligamento hepato-cava con el hígado movilizado hacia la izquierda del paciente. (C) Visión de la vena hepática derecha expuesta. (D) La técnica de CUSA y LigaSure simultáneamente para la división del hígado. (E) El hígado colgando, suspendido en la cinta umbilical. (F) Arteria hepática derecha, vena porte derecha y conducto biliar derecho (ocluido con la pinza laparoscópica) mientras el muñón del conducto derecho es clipado con Hem-0-lok. (G) Arteria y vena porta más disecadas. (H) Colocando la engrampadora para la sección de la vena hepática derecha.

Luego se dirige la atención hacia el hilio hepático. La vesícula es movilizada pero queda con su fijación al segmento 5 para usarla en la retracción del hígado. El conducto cístico y la arteria cística son disecados. El conducto cístico es tomado lo más alto posible y luego retraído hacia la izquierda para facilitar la disección del lado derecho del hilio.

La vena porta derecha es disecada primero y luego la arteria hepática derecha. Se identificó el conducto hepático y se efectuó una colangiografía para delinear mejor la anatomía biliar y el plano pretendido para la sección biliar. La arteria hepática y vena porta derechas fueron pinzadas temporalmente con bulldogs laparoscópicos para facilitar la demarcación del plano de sección.

Ese plano fue marcado con cauterio. Se usó el ultrasonido para identificar la vena hepática media y las ramas significativas V5, V4b y V8, a lo largo del plano de sección. Para los injertos de lóbulo completo, la vena hepática media fue preservada con el lóbulo izquierdo (excepto en 1 caso).

La sección parenquimatosa fue efectuada con una pieza de mano laparoscópica para el aspirador ultrasónico (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator [CUSA], Excel Plus, Valleylab Corp, Boulder, CO] y LigaSure. La maniobra de colgado del hígado se realizó usando una cinta umbilical. El muñón del conducto biliar del donante fue cerrado preferencialmente con un clip Hem-0-lok y del lado del injerto fue cortado agudamente.

Luego de completar la sección del parénquima hepático, se efectuó una incisión de Pfannenstiel de 8 cm, a 2 cm por arriba de la sínfisis del pubis para la SLI, y de 10 a 12 cm para los injertos de lóbulo completo, y se insertó una bolsa EndoCatch II (Medtronic) para espécimen, de 15 mm, dentro de la cavidad abdominal.

La arteria hepática fue doblemente clipada con ganchos Hem-0-lok, y se usó un EndoGIA 2.5 de 30 mm (Medtronic) para la vena porta y de 45 mm con punta curva dorada para las venas hepáticas.

El injerto es colocado en una bolsa EndoCatch y es removido inmediatamente; se reseca la línea de engrampado y el injerto es enjuagado con una solución fría de preservación de histidina-triptófano-cetoglutarato (Odyssey Pharmaceuticals, East Hanover, NJ).

La HAD se realiza en el centro asistencial en donde se desempeñan los autores mediante una incisión en la línea media entre el ombligo y el xifoides. El CUSA es empleado para la sección del parénquima. Una colangiografía es efectuada de rutina.