Desprendimiento placentario y mortalidad infantil

Introducción

El desprendimiento placentario, es decir, la separación prematura de la placenta antes del parto, es a menudo una emergencia obstétrica con peligro de vida para el feto, y se asocia con prematuridad, muerte fetal, hipoxia, y anomalías congénitas mayores. La mortalidad perinatal es de ∼10%. La sobrevida fetal y neonatal está determinada principalmente por la edad gestacional y la severidad de la abrupción.

Está establecido el aumento de la morbilidad de los lactantes nacidos después del desprendimiento de placenta.Los resultados adversos relacionados con la prematuridad y la asfixia al nacimiento pueden comprometer el desarrollo neurológico de estos niños.

Esto puede aumentar la mortalidad global. Además de una mayor morbilidad, el impacto de la abrupción en la mortalidad perinatal se ha demostrado en varios estudios y poblaciones Sin embargo, no existen estudios sistemáticos sobre mortalidad global y por causa específica en estos niños.

El objetivo de los autores fue evaluar más a fondo la mortalidad general y causa específica de niños nacidos después de un desprendimiento placentario. Para ello, se utilizaron los amplios registros sanitarios nacionales de Finlandia.

MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles basado en población utilizando datos vinculados de los registros poblacionales de nacimientos y de causas de muerte de Finlandia.

Todos los nacimientos simples en Finlandia desde 1987 hasta 2005 fueron incluidos en el estudio. Se utilizó el registro médico de nacimientos (RMN) y el registro de altas hospitalarias (RAH) mantenidos por el Instituto Nacional de Salud y Bienestar para identificar a todas las mujeres con diagnóstico de desprendimiento de placenta utilizando los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (códigos 641.20, 641.21, y 641.23 para 1987–1995) y de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (códigos O45.0, O45.8 y O45.9 desde 1996 en adelante) en el RAH y una marca de verificación para el desprendimiento placentario (sí o no) en el RMN (octubre 1990-2005).

Se originó un grupo de referencia a partir de los mismos registros (RAH y RMN), que constó de 3 mujeres sin desprendimiento placentario por cada abrupción, igualadas por edad materna, paridad, multiplicidad, año de nacimiento, y zona del distrito hospitalario.

Cuando no se contó con todos los controles, los criterios de edad fueron liberados por ± 1 año para alcanzar 3 controles para cada caso. Los datos de alta hospitalaria fueron luego vinculados al RMN mediante el número de identificación personal único de la madre para identificar todos los nacimientos con desprendimiento de placenta. 

Los embarazos múltiples fueron excluidos de la muestra de estudio final.

Se identificaron 4190 mujeres con un parto único y desprendimiento de placenta y 12.570 mujeres referentes emparejadas con un nacimiento simple sin desprendimiento placentario.

Después de excluir a los mortinatos, la población de estudio final comprendió 3888 niños nacidos después de una abrupción placentaria (más tarde referidos como niños índice) y 12.530 niños referentes.

La proporción de inmigrantes en la población finlandesa es relativamente pequeña. Aunque los datos sobre el país natal de las parturientas están incluidos en el RMN desde el 2000, estos datos no estuvieron disponibles para todo el periodo de estudio (1987-2005).

Los datos de referencia sobre las intervenciones que las madres reciben durante el embarazo y el parto y los resultados en el recién nacido durante los primeros 7 días de vida son recogidos en el RMN desde todas las unidades de maternidad (desde 1987).

Todos los nacidos vivos y mortinatos con edad gestacional de al menos 22 semanas completas (≥ 155 días) o con un peso al nacer ≥ 500 g son registrados en el RMN. Los datos se compilan en el momento del nacimiento utilizando los registros de maternidad de la madre. Menos del 0,1% de todos los nacimientos faltan en el RMN.

Los datos son validados y se corresponden bien con los datos disponibles de los registros hospitalarios.15,16 En el RAH, se recogen datos de todos los episodios de pacientes hospitalizados en todos los hospitales (desde 1967), de todos los procedimientos quirúrgicos ambulatorios en hospitales públicos (desde 1994), y de todas las consultas ambulatorias en hospitales públicos (desde 1998). El registro contiene información sobre admisión, fecha de alta y diagnóstico.

Tanto los niños índice como los referentes se vincularon al registro de causas de muerte (mantenido por estadísticas finlandesas) por su número de identificación personal único para identificar todas las muertes registradas hasta el final de 2013.

Las causas de muerte se obtuvieron de los certificados de defunción. La determinación de la causa de muerte se basó en la evidencia médica o forense requerida para el certificado de defunción. La determinación forense de la causa de muerte puede ser necesaria si el fallecimiento no es el resultado de una enfermedad, si la muerte es accidental o violenta, o si es causada por un procedimiento terapéutico o una enfermedad ocupacional.17

En otros casos, el certificado de muerte se basa en evidencia médica. Los datos sobre las causas subyacentes de muerte desde 1969 se recopilan en una base de datos computarizada. La cobertura de las estadísticas sobre causa de muerte es del 99,9%, y su codificación se basa en la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (utilizada durante 1987–1995) y Décima Revisión (utilizada desde 1996).

Las causas de muerte se agruparon teniendo en cuenta tanto las causas principales como las subyacentes. Las causas externas de muerte incluyeron los accidentes, homicidios, y suicidios. Todas las muertes de niños índice y referentes fueron comprobadas manualmente por 2 autores (O.R. y M.T.) para confirmar la exactitud de la información.

La duración de la gestación calculada desde el último período menstrual fue confirmada o corregida por ecografía a las 11 a 13 o 18 a 20 semanas de gestación. El registro en el RMN es la mejor estimación clínica para la edad gestacional al nacimiento. Se registró el hábito de fumar durante las consultas clínicas prenatales. Las mujeres que fumaron al menos 1 cigarrillo por día a lo largo del embarazo fueron definidas como fumadoras.

El peso al nacer y la edad gestacional se utilizaron para estudiar los resultados de los recién nacidos.

Los neonatos pequeños para la edad gestacional (PEG) se definieron por un peso al nacer ≤ − 2 DE, y los grandes para la edad gestacional (GEG) por un peso al nacer ≥ + 2 SD del estándar nacional específico por sexo.
 Los neonatos extremadamente prematuros fueron los nacidos antes de las 28 semanas de gestación, los neonatos muy pretérmino entre las 28 0/7 y las 31 6/7 semanas de gestación, y los moderadamente prematuros fueron los nacidos entre las 32 0/7 a las 36 6/7 semanas de gestación.

Se realizó un análisis de interacción ante la sospecha de un efecto compuesto entre las variables. Se utilizó el método de regresión de riesgos proporcionales de Cox para comparar los niños índice y los referentes. Se calculó la razón de riesgo ajustada por edad (RR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC).

Valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los análisis fueron realizados con IBM SPSS Statistics versión 23 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation). La tendencia de la mortalidad infantil durante el seguimiento fue evaluada mediante prueba de tendencia Cochran-Armitage de 2 caras utilizando StatXact versión 4.0.1.

El estudio fue aprobado por el Instituto Nacional de Salud y Bienestar (el encargado del registro), que también autorizó el uso de los datos del registro de salud para investigación científica (permiso: 1202/5.05.00/2013; fecha de modificación: 7 de junio de 2017), según lo requerido por la legislación de protección de datos nacionales.

El departamento de estadística de Finlandia autorizó el uso de los datos del registro de causas de defunción (permiso: TK-53-1035-13). El protocolo para este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario de Helsinki (permiso: 334/13/03/03/2013; fecha de modificación: 15 de junio de 2017).

Debido a que se utilizaron los registros de salud electrónicos recolectados rutinariamente de forma anónima, no se requirió un consentimiento formal del paciente para este estudio.

RESULTADOS

La mortalidad global fue aumentado entre los niños nacidos después de un desprendimiento placentario

Hubo 1.121.244 partos simples en Finlandia durante el periodo de estudio, con una incidencia de desprendimiento placentario de 374 por 100.000 (0,4%). Se registraron un total de 280 muertes entre los niños índice y 107 muertes entre los niños referentes hacia finales de 2013.
El tiempo medio de seguimiento fue de 18 años (rango intercuartílico: 13-22; rango: 0-27).

Se evaluaron las características basales de las madres con y sin abrupción placentaria en relación con la mortalidad de la descendencia.

Los resultados revelaron que a pesar de la edad de la madre al momento del parto, el estado marital, el nivel socioeconómico, o la paridad, la mortalidad global fue aumentado entre los niños nacidos después de un desprendimiento placentario (RR: 8,70; IC 95% 6,96-10,9).

El riesgo acumulativo de muerte entre los niños índice fue superior en comparación con los niños referentes. La diferencia fue evidente ya en el período postnatal temprano y aumentó hacia el final del seguimiento. También se presentó la mortalidad infantil como un promedio móvil de 2 años por año de nacimiento entre los niños índice y referentes durante el periodo de estudio. La tendencia de mortalidad infantil entre los niños índice fue disminuyendo (P < 0,001).

Se presentaron los datos detallados de la interacción del desprendimiento placentario, el tabaquismo materno, y la mortalidad de la descendencia en 4 diferentes subgrupos. Las madres sin abrupción y no fumadoras se fijaron como grupo de referencia.

La mortalidad global de la descendencia y la mortalidad en todos los grupos de edad fueron aumentando no solo entre las madres fumadoras con desprendimiento, sino también entre las madres fumadoras sin desprendimiento. Sin embargo, aunque la estimación puntual de la mortalidad de la descendencia fue mayor entre las mujeres fumadoras con desprendimiento en comparación con las mujeres no fumadoras con desprendimiento, los ICs se superpusieron.

La mortalidad después del desprendimiento placentario aumentó durante el período neonatal (< 28 días), a la edad de 28 a 365 días, y a la edad de más de 1 año.