Telemedicina posoperatoria

Introducción

La telemedicina es definida como “el uso de información electrónica y tecnologías de la comunicación para proporcionar y apoyar la atención médica cuando la distancia separa a los participantes” [1]. Con la proliferación y adopción generalizada de la tecnología de la comunicación, incluyendo computadoras y teléfonos celulares, el arsenal electrónico disponible para los médicos y sistemas de salud ha aumentado exponencialmente.

Desde su implementación, la telemedicina se ha expandido rápidamente dentro del campo de la medicina. La telemedicina ha permitido un mejor acceso a la atención, mayor eficiencia de los recursos y disminución de los costos, comparada con las visitas tradicionales cara a cara, y ha sido utilizada en una amplia gama de campos en medicina, incluyendo radiología, cardiología, dermatología, psiquiatría y medicina interna [2-8].

Aunque el concepto de telemedicina ha sido criticado por algunos como una amenaza a la tradicional relación médico-paciente [9], los potenciales beneficios observados con tecnologías médicas merecen su continua consideración y refinamiento por parte de los médicos.

En años recientes, la aplicación de telemedicina en el campo de la cirugía ha despertado un gran interés [10]. Numerosos estudios han demostrado una implementación inicial exitosa de la telemedicina en cirugía general y subespecialidades, incluyendo cirugía torácica, trasplante, endócrina, y vascular, con procedimientos en los pacientes yendo desde resecciones de tejidos blandos a la apendicectomía y colecistectomía laparoscópicas, y hasta trasplante renal y toracotomía [10-15].

Algunos centros han utilizados mensajes SMS (Short Message Service), llamadas telefónicas y servicios automatizados de mensajería, para servir como una extensión de la clínica tradicional (tC), para ayudar en el monitoreo del débito de los drenajes, manejo de síntomas y calidad de vida después de la cirugía [12,15-17]. Otros la han utilizado primariamente como una alternativa a la tC para las visitas postoperatorias estándar [17-22].

En años recientes, el United States Department of Veterans Affairs (VA) ha priorizado la utilización de la telemedicina para promover la atención de sus veteranos, y su uso ahora es incluso una meta de desempeño de atención médica para los años fiscales 2014-2020 [23].

Aunque la telemedicina ha demostrado claramente un acceso mejorado a la atención, disminución de costos y de tiempo para el paciente, y altas tasas de satisfacción [10], su papel en la cirugía permanece aún mal definido en la actualidad.

Estudios prospectivos tempranos demuestran la seguridad relativa de la telemedicina en cirugía [10], pero su factibilidad, sustentabilidad, e implicaciones financieras requieren mayor investigación. Este estudio piloto se realizó para investigar la seguridad, factibilidad e implicaciones financieras de brindar atención postoperatoria usando una clínica electrónica (eC) en un hospital universitario.

Métodos

> Escenario hospitalario

La University of Michigan es un hospital terciario universitario con 1000 camas, localizado en Ann Arbor, Michigan, que brinda atención quirúrgica para pacientes internados y ambulatorios en Michigan y varios estados vecinos.

Es un centro quirúrgico con alto volumen de casos, con un total de 66 quirófanos. El servicio de cirugía de emergencia (ACS: acute care surgery) está integrado por 11 miembros de la facultad y realiza 1650 operaciones cada año.

> Consideraciones éticas

El protocolo fue revisado por el University of Michigan Institutional Review Board y se determinó que era un proyecto para mejora de la calidad. Se les ofreció a los pacientes participar en la eC o en la tC. Por lo tanto, no se requirió ni se obtuvo un consentimiento informado por escrito.

> Implementación de la eC

Antes de la implementación de la eC, no existía una plataforma de telemedicina en el sistema de registros médicos electrónicos (RME) Epic (Epic Systems Corporation, Verona, WA).

A través de la combinación de datos ingresados por los cirujanos asistentes, médicos residentes, equipo de soporte de Epic, y equipo de tecnología de la información (TI), se construyó una plataforma de eC fácil de usar y segura. La plataforma de eC fue vinculada con el portal en línea para pacientes, lo que les permitió acceder a sus registros de salud e información.

> Atención postoperatoria

Desde marzo de 2017 hasta enero de 2018 se ofreció a pacientes elegibles sometidos a operaciones seleccionadas (incluyendo casos tanto electivos como de emergencia/urgencia en el servicio de ACS) el seguimiento mediante eC o tC para sus visitas postoperatorias a las 2 semanas.

Las operaciones elegibles fueron: colecistectomía y apendicectomía laparoscópicas, y reparación de hernias inguinales, ventrales o umbilicales (abiertas o laparoscópicas).

Dada la naturaleza de alto riesgo de la población de la ACS, los criterios de exclusión incluyeron a pacientes con hospitalización prolongada (4 o más noches), complicaciones perioperatorias antes del egreso, heridas abiertas que requerían evaluación, drenajes o tubos al momento del egreso, sitios de incisión con suturas no absorbibles, y aquellos pacientes que fueron manejados no quirúrgicamente.

Al momento del egreso, se brindó a los pacientes números telefónicos de contacto con la clínica del servicio de ACS y se los alentó para que llamaran antes del seguimiento mediante eC si surgía alguna preocupación. Los pacientes fueron evaluados en la eC los días martes y miércoles, desde las 6 a las 9 horas PM, por residentes avanzados de cirugía que participaron en el proyecto durante su período de investigación.

Se agendaron hasta 18 visitas a la eC cada semana. Los pacientes fueron evaluados mediante una llamada segura de videoconferencia, utilizando un teléfono celular, iPad, o computadora portátil (laptop) con capacidades de video, sobre la plataforma Epic Virtual Visit. Si los pacientes no tenían tecnología basada en video, o había dificultad con el video cuando se intentaba su utilización, se efectuaron llamadas telefónicas.

Los pacientes fueron evaluados de manera similar que en las visitas a la tC, con el foco puesto en el control del dolor, tolerancia a la dieta, retorno de la función intestinal, condición de los lugares de la incisión, y síntomas constitucionales. Los sitios de incisión fueron evaluados usando el video si los pacientes eran capaces de participar en una llamada de videoconferencia.

Si los pacientes participaban sólo por vía telefónica, los sitios de incisión fueron discutidos y evaluados por cualquier signo de infección postoperatoria, incluyendo eritema, dolor a la palpación, drenaje, o calor. Si los pacientes no estaban disponibles para la evaluación, el equipo de la clínica hizo un seguimiento con el paciente al día siguiente y fueron reprogramados para una cita en la eC.

Después de la evaluación en la eC, cada paciente fue discutido con un miembro de la facultad del servicio de ACS, que fue designado como para la eC durante esa semana. De haber alguna inquietud o problema, se formuló e implementó un plan de acción apropiado. Si se hallaron problemas agudos, los pacientes fueron derivados al departamento de emergencia (DE) para su manejo y evaluación quirúrgica. Si un problema justificaba una evaluación práctica no aguda, los pacientes fueron derivados a la siguiente tC disponible.

> Encuesta de Pacientes Anónimos

Después de la evaluación en la eC, se envió electrónicamente a los primeros 50 pacientes una encuesta anónima para evaluar su comodidad con la tecnología utilizada, participación previa en telemedicina, evaluación global de su experiencia con la eC, y seguimiento preferido en el futuro. La encuesta utilizó preguntas por “si” o “no” y evaluó la eC en una escala tipo Likert de 5 puntos.

> Distancia de conducción del paciente, duración del encuentro, ahorro total de tiempo y análisis de costos generales

Se calculó para cada paciente de la eC la distancia total proyectada de manejo y el tiempo de conducción. Se determinó el tiempo total desde el registro hasta el final de la evaluación clínica para los pacientes que participaron en la tC. Se realizó un análisis del ahorro total de tiempo del paciente de eC.

Se determinaron los costos de implementación de la eC. También se calcularon los costos mensuales de mantenimiento de la eC, incluyendo funcionamiento y costo por paciente.

Se analizaron las agendas de tC del servicio de ACS, determinando los porcentajes de visitas de pacientes nuevos y de visitas de retorno postoperatorio.

Si las visitas de retorno postoperatorio eran reemplazadas con visitas de pacientes nuevos, basado en los datos institucionales, se determinaron los nuevos casos operatorios anticipados y el impacto de los ingresos proyectados en el sistema de atención de salud,

> Mediciones y resultados en los pacientes

Los objetivos finales primarios incluyeron: readmisión, reoperación, visitas al DE dentro de los 30 días, muertes dentro de los 30 días y complicaciones posteriores al egreso. Una cohorte de pacientes con elegibilidad para la eC, que fueron seguidos en la tC desde marzo de 2016 hasta marzo de 2017, fue usada para el análisis comparativo.

Los objetivos finales secundarios incluyeron: datos de la encuesta al paciente, distancia total y duración de la conducción, duración del encuentro, ahorros totales de tiempo y análisis global del costo para el sistema de atención de la salud. Como los ingresos netos dependen en gran medida de la combinación de pagadores, el promedio de los cargos brutos de profesionales y de instalaciones se calculó a partir de una amplia muestra de operaciones electivas de cirugía general.

Los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 30 días después de la cirugía, registrando cualquier encuentro relacionado con la operación que ocurrió además de las visitas de control con la eC. Esta información fue resumida mediante la revisión manual de la historia clínica efectuada por 2 cirujanos.

> Análisis estadístico

Los datos demográficos, características operatorias, resultados postoperatorios, y complicaciones posteriores al egreso, fueron comparados entre los pacientes de eC y tC. Se utilizó una prueba de Chi-cuadrado para las variables categóricas, mientras que la prueba t de Student y la rank-sum de Wilcoxon fueron utilizadas para las variables continuas con distribución normal y anormal, respectivamente.

El análisis estadístico fue realizado usando el programa GraphPad Prism, versión 6.00 (GraphPad Software, San Diego, CA). Este estudio fue potenciado para detectar diferencias en los objetivos finales con una tasa de error tipo I de 0,05 y una tasa de error tipo II de 0,80. La significación estadística fue definida con una P < 0,05 para todas las pruebas.

Resultados

> Datos demográficos y características de los pacientes

Antes de la implementación de la eC (marzo 2016 a marzo 2017), se identificaron 458 pacientes que utilizaron la tC después de la cirugía, pero que cumplían con los criterios de elegibilidad para la eC. Después de su implementación, un total de 233 pacientes elegibles utilizaron la eC para el seguimiento postoperatorio.

No hubo diferencias significativas (P > 0,05) en las características demográficas, tipo de admisión y operación realizada. No obstante, hubo diferencias significativas (P < 0,05) en las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica, que incluyeron colecistitis y coledocolitiasis/pancreatitis biliar, entre los pacientes de la eC y de la tC.

No se registraron diferencias significativas en la duración de la estadía, readmisión, reoperación, y visitas al DE y muertes dentro de los 30 días de la cirugía.

De los 233 pacientes de la eC sólo 10 (4,3%) desarrollaron complicaciones después del egreso, las que incluyeron un hematoma intraabdominal durante la anticoagulación, sangrado gastrointestinal durante la anticoagulación, una obstrucción intestinal con auto-resolución, colecodolitiasis, infección superficial del sitio quirúrgico, constipación, íleo (2), e infección del tracto urinario (2).

Cinco de esos pacientes requirieron readmisión, mientras que un sexto requirió readmisión por dolor abdominal con resultado negativo. Globalmente, no se hallaron diferencias significativas en las complicaciones después del egreso entre los pacientes de la eC y de la tC.

Entre los pacientes agendados para seguimiento por eC, el 91% (n = 211) completaron su seguimiento postoperatorio. Las razones para no completarlo incluyeron: pacientes que no contestaron (n = 15), cambio clínico que requirió una visita estándar en la tC (n = 3), y una admisión no anticipada de pacientes internados, que requirieron luego un seguimiento en la tC (n = 3).

> Distancia de conducción del paciente, duración del encuentro y ahorro total de tiempo

El promedio de la distancia de conducción para cada paciente de la eC, desde su residencia hasta la University of Michigan fue determinado en 49,8 millas (desvío estándar 190 millas). Eso fue estimado como una duración promedio del tiempo de conducción (a 60 millas/hora) de 49,8 minutos.

Para las visitas a la tC, el tiempo promedio desde el ingreso a la clínica hasta el fin de la evaluación, fue de 45 minutos. Para la eC el promedio de la duración de la visita fue de 14 minutos.

Luego se calcularon los ahorros totales de tiempo usando la ecuación [(Promedio del tiempo de conducción en un sentido + Tiempo de la evaluación clínica estándar + Promedio del tiempo de conducción en otro sentido) – Promedio de la duración de la visita en la eC = Ahorro total de tiempo].

El promedio de ahorro total de tiempo por paciente de eC fue de 131 minutos. El tiempo total de la visita fue significativamente más corto (P < 0,001) para los pacientes que utilizaron la eC (14 vs 45 minutos) cuando se comparó con la tC.

> Encuesta de Pacientes Anónimos

Globalmente, 34 de los primeros 50 pacientes de la eC (68%) completaron una encuesta anónima. Antes de la eC, el 82% de los pacientes no tenía experiencia previa con la telemedicina, incluyendo llamadas telefónicas o video consultas. El 68% de los que respondieron tuvieron un nivel de comodidad “encima del promedio” o “excelente” usando la tecnología, teléfonos inteligentes y dispositivos basados en la web.

Con respecto a la explicación del paciente de eC, facilidad de programación, interfaz de usuario, puntualidad y experiencia global, el 77% al 94% de los pacientes de la eC estuvo “satisfecho” o “altamente satisfecho” con su experiencia. Asimismo, el 85% de los pacientes deseó que la eC fuera su seguimiento postoperatorio preferido en el futuro, y el 88% de los pacientes recomendaría a un amigo o miembro de la familia el seguimiento mediante eC.

> Análisis de costos generales

Los costos de implementación de la plataforma de eC fueron insignificantes, dado que la existencia de los RME en Epic permitió una construcción fácil de la plataforma. Además, el personal, las instalaciones y las tecnologías existentes se utilizaron para minimizar los costos iniciales. Los costos laborales de la eC promediaron $ 1300 dólares por mes, lo que resultó en un costo proyectado para la eC de aproximadamente $ 15.600 dólares por año.

El análisis de la agenda de la ACS reveló que ocurrió un total de 12 visitas de seguimiento postoperatorio a la tC semanalmente. Sobre la base de la programación del paciente y el tiempo clínico, por cada 3 visitas de seguimiento postoperatorias en la tC que se eligieron para el seguimiento en la eC, se podría anticipar 1 nuevo espacio de evaluación de pacientes en la tC.

Suponiendo que las 12 visitas semanales postoperatorias en la tC son elegibles y podrían elegirse para la atención en la eC, un total de 4 nuevas evaluaciones de pacientes podrían ocurrir semanalmente en la tC.

Para las 30 principales operaciones realizadas con mayor frecuencia, el promedio de cargos brutos profesionales e institucionales, lo que incluye cargos por las salas de operaciones, alojamiento y comida, radiología y farmacia, fueron calculados como de aproximadamente $ 5000 y $ 25.000 dólares, respectivamente.

Por lo tanto, por cada nuevo paciente sometido a cirugía electiva, los cargos brutos totales serían de aproximadamente $ 30.000 dólares. Si la eC fuera completamente utilizada, un total de 192 nuevos pacientes adicionales podría ser evaluado en la tC anualmente.