Una guía de uso racional | 04 DIC 18

Riesgo-beneficio de los Inhibidores de la bomba de protones

Las indicaciones adecuadas para su prescripción, las posibles consecuencias de su uso y la relación riesgo-beneficio para utilizarlos sabiamente
Autor/a: de la Coba C, Argüelles-Arias F, Giganto F y colaboradores Revista Española de Enfermedades Digestivas 108(4):207-224, Abr 2016
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Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los grupos de fármacos más empleados en España. Su consumo se ha incrementado considerablemente en los últimos años, tanto por prescripción médica como por automedicación.

Estos fármacos producen una inhibición irreversible de la enzima H/K-ATPasa de las células parietales de la mucosa gástrica y generan así una disminución de la secreción ácida gástrica. Aunque su vida media plasmática es corta (1 a 2 h), su efecto es más prolongado, dado que la inhibición es irreversible y se requiere, entonces, de la síntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la secreción ácida.

El uso de IBP se ha relacionado con diversos efectos adversos de importancia clínica, motivo por el cual la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) decidió elaborar una revisión al respecto.

Objetivos y métodos

Los objetivos del presente trabajo fueron identificar, evaluar y revisar los principales datos disponibles sobre los efectos adversos asociados con el consumo de IBP a largo plazo, y componer un documento de posicionamiento de la SEPD.

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane Library para recabar la mayor información disponible y elaborar una revisión sobre ciertos efectos adversos destacados de los IBP. El documento fue sometido a la revisión externa del Comité Ejecutivo de la SEPD.


Revisión

Indicaciones y uso racional de los IBP

Existen en el mercado 5 tipos de IBP con presentaciones vía oral, intravenosa o ambas; estos son: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. El omeprazol es el más antiguo, más utilizado y de menor precio.

En España se prescribe un 70% más de IBP que la media europea. Se estima que del 54% al 69% de estas prescripciones son inadecuadas. El error más habitual es indicar IBP como profilaxis de lesiones gastroduodenales en pacientes con riesgo bajo o nulo.

La hospitalización es un factor de riesgo para ello. Un estudio determinó que en el 63.6% de los pacientes hospitalizados la indicación de tratamiento con IBP fue inapropiada.

Diversas investigaciones analizaron los informes al alta y observaron que no existía información que justifique continuar con tratamiento con IBP en alrededor del 52% de los casos, la indicación era incierta en el 13% y solo el 35% estaba prescripto sobre la base de la evidencia científica. Dos tercios de las indicaciones inadecuadas se iniciaron en el hospital.

Por lo tanto, es fundamental conocer las indicaciones de IBP y prescribir el fármaco específico, con la indicación, la vía, la posología y la duración adecuadas.

En el caso de úlcera gástrica o duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico leve o moderado, dispepsia no investigada y dispepsia funcional en pacientes menores de 55 años y sin síntomas de alarma, se indica omeprazol 20 mg/día durante 4 a 8 semanas.

Se prescriben IBP (omeprazol 20 mg/día) asociados con el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE) en pacientes con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva, mayores de 60 años, con comorbilidad grave, que utilizan altas dosis de AINE o con uso concomitante de otros AINE o salicilatos, anticoagulantes, antiagregantes o glucocorticoides.

Para la profilaxis de la úlcera por estrés se utiliza omeprazol 20 mg/día, en pacientes que se encuentran internados en la unidad de cuidados intensivos y que, además, presentan otro factor de riesgo, como antecedente de úlcera péptica, insuficiencia renal, coagulopatía, shock o sepsis grave, ventilación mecánica, traumatismo craneoencefálico, quemaduras o neurocirugía.

En los casos de hemorragia digestiva alta por úlcera péptica se puede utilizar omeprazol en bolo, en perfusión continua a 8 mg/h o por vía oral durante 72 h. Se ha demostrado que el uso de IBP disminuye el riesgo de resangrado, en comparación con placebo.

También se utilizan estos fármacos en el síndrome de Zollinger-Ellison, en la erradicación de Helicobacter pylori (durante 10 a 14 días), en la esofagitis eosinofílica y en la insuficiencia pancreática exocrina que no responde al tratamiento con enzimas pancreáticas aisladas

¿Los IBP pueden provocar déficit de vitamina B12 y alteraciones neurológicas?

La vitamina B12 o cianocobalamina cumple un papel clave en la síntesis de mielina y en la mielopoyesis. Se obtiene principalmente de alimentos de origen animal.

La pepsina separa la vitamina B12 de los alimentos en el estómago cuando el pH es menor de 4, para que luego se una al factor intrínseco y se absorba en el íleon terminal. Estudios in vitro y observacionales han postulado que los IBP, al disminuir la acidez del jugo gástrico, producirían un déficit malabsortivo de esta vitamina y, en consecuencia, alteraciones neurológicas.

Una investigación de casos y controles que reclutó 25 956 pacientes con déficit de vitamina B12 y 184.199 controles sanos pareados, encontró que, en ambos grupos, el tratamiento prolongado con IBP o con antagonistas de los receptores H2 (anti-H2) se asoció con un riesgo mayor de déficit de vitamina B12, de manera dependiente de la dosis y con mejoría al suspender el medicamento (p = 0.007).

Sin embargo, aunque se tuvieron en cuenta algunos factores de confusión, no se evaluó la dieta de los pacientes ni se señalaron las limitaciones de los valores séricos de cobalamina como marcadores de déficit vitamínico, entre otros errores metodológicos.

Otros ensayos clínicos, como Long-Term Usage of Esomeprazole vs. Surgery for Treatment of Chronic GERD (LOTUS) y Safety of Ompeprazole in Peptic Reflux Esophagitis: A Nordic Open Study (SOPRAN), obtuvieron resultados contrarios.

A pesar del riesgo potencial de anemia y daño neurológico por déficit vitamínico, no se ha demostrado que esto sea clínicamente relevante.

Se estima que los IBP podrían causar daño neurológico por mecanismos independientes de la deficiencia vitamínica. Diversos estudios lo han relacionado con demencias y enfermedad de Alzheimer y con neuropatías periféricas reversibles al suspender el fármaco.

La escasa información no permite atribuir al uso crónico de IBP el daño neurológico producido por deficiencia de vitamina B12 ni tampoco recomendar un rastreo rutinario de sus niveles en todos los pacientes que consumen IBP crónicamente.

Se sugiere evaluar los depósitos de cobalamina en los individuos con algún factor de riesgo para esta deficiencia a los 3 años de tratamiento con IBP y realizar seguimientos cada 1 a 2 años.

¿Los IBP generan déficit de magnesio?

Los niveles de magnesio en sangre dependen del balance entre la absorción intestinal y la excreción renal. Se ha asociado el uso de IBP a largo plazo con hipomagnesemia, aunque su prevalencia y su mecanismo de producción son desconocidos. Se estima que el aumento del pH generado por los IBP reduciría el transporte activo y la absorción de magnesio.

La información surge de estudios con escasa congruencia, especialmente observacionales, con resultados contradictorios, que no tuvieron en cuenta aspectos como la dieta de los pacientes o las limitaciones del valor de las concentraciones séricas del magnesio dado que este es un ion intracelular. Los metanálisis no lograron obtener conclusiones claras debido a la heterogenicidad de los estudios incluidos.

La hipomagnesemia puede ser asintomática o presentarse con vómitos, diarrea, tetania, confusión, convulsiones, generar prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma y alteraciones electrolíticas como hipocalcemia e hipopotasemia.

A pesar de la escasa información, organismos internacionales recomiendan considerar el diagnóstico de hipomagnesemia en pacientes con síntomas compatibles en tratamiento prolongado con IBP, determinar magnesemia al inicio del tratamiento y controlar periódicamente en pacientes con otros factores de riesgo como son la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal, la enfermedad cardiovascular, el uso de otros fármacos que disminuyen el magnesio (diuréticos tiazídicos o de asa) o que se pueden alterar con sus modificaciones (digoxina).

El abordaje de los pacientes con hipomagnesemia y uso de IBP debe ser individualizado; revisar la indicación del fármaco, usar la dosis mínima y suplementar el magnesio.

¿Los IBP aumentan el riesgo de fracturas óseas?

Numerosos estudios observacionales y metanálisis han asociado a los IBP con mayor riesgo de fracturas óseas por fragilidad relacionada con la osteoporosis; sin embargo, la fuerza de la asociación es baja, debido a factores de confusión que no han sido valorados.

 

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