Emergencia médica con mortalidad elevada | 29 MAR 19

Hemorragia gastrointestinal superior aguda

En este artículo se proporciona una guía práctica para el manejo inicial de la hemorragia gastrointestinal superior y el manejo posterior del sangrado provocado por la úlcera de péptica, su causa más frecuente.
Autor/a: https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4023 BMJ 2018;363:k4023
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La hemorragia del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago y duodeno) es una emergencia médica asociada con una mortalidad elevada (aproximadamente 10%). En este artículo se proporciona una guía práctica para el manejo inicial de la hemorragia gastrointestinal superior y el manejo posterior del sangrado provocado por la úlcera de péptica, su causa más frecuente.

Causas del sangrado gastrointestinal superior

Úlcera péptica (31%-67%)

Gastritis o duodenitis (7%-31%)

Sangrado de várices (4%-20%)

Esofagitis erosiva (3%-12%)

Lágrima de Mallory-Weiss (4% -8%)

Tumores (2% -8%)

Fístulas aorto-entéricas, malformaciones arteriovenosas o lesiones de Dieulafoy (2%-8%)

 
¿Cuál es el manejo inicial?

> Evaluación y reanimación

Los pacientes pueden presentarse con melena, vómitos de sangre fresca o como "café molido" (el aspecto como poso de café aparece cuando la sangre reacciona con al ácido clorhídrico del estómago). También puede haber dolor abdominal. Cuando el sangrado es profuso, puede haber hemorragia rectal fresca (hematoquezia).

Se debe evaluar el estado hemodinámico del paciente y buscar signos visibles de sangrado. Comenzar la reanimación al mismo tiempo que se profundiza la evaluación. 

En el paciente inestable se recomienda que el equipo de cuidados intensivos realice una evaluación precoz, pero si hay compromiso de la vía aérea (por ej., hematemesis) o reducción del nivel de conciencia, se obtendrá la historia médica junto con el examen físico.

Monitorear los signos vitales, la saturación de oxígeno y el nivel de conciencia.

Se requiere contar con un acceso venoso periférico de gran calibre, al menos con 2 cánulas intravenosas de calibre 16-18. Se recomienda hacer el reemplazo de volumen con cristaloides.

Los análisis de sangre deben incluir el hemograma completo, con recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, índice internacional normalizado (RIN), urea, creatinina, electrolitos y pruebas de función hepática.

Cuando el sangrado es agudo, la hemoglobina puede no mostrar cambios, incluso si el paciente está hemodinámicamente inestable. Esto se debe a que el paciente pierde tanto células sanguíneas como plasma; sin embargo, luego de unas pocas horas, el fluido intersticial pasa al espacio vascular y el nivel de hemoglobina cae. Es importante volver a medir la hemoglobina a las pocas horas de la hemorragia.

Del mismo modo, la presión arterial puede ser normal, particularmente en los individuos sanos, debido a la vasoconstricción compensatoria, el aumento de la contractilidad cardíaca y la taquicardia.

Los valores normales de hemoglobina y presión arterial en el contexto agudo no excluye la amenaza la vida del sangrado. Más sensible es la taquicardia, que da una medida objetiva temprana del estado hemodinámico.

Se ha comprobado que en los pacientes con anemia, es mejor una estrategia de transfusión de sangre restrictiva, con un nivel de hemoglobina objetivo de 70-90 gr/l. Es para evitar neutralizar los mecanismos de hipotensión hemostática del propio cuerpo, la vasoconstricción y la formación de trombos.

Para los pacientes con cardiopatía isquémica, el objetivo es un nivel de hemoglobina más elevado, dentro de este rango, para prevenir el infarto de miocardio.

La colocación rutinaria de una sonda nasogástrica es incómoda para los pacientes y ya no se recomienda. Antes, se pensaba que ayudaba a distinguir la hemorragia gastrointestinal superior de la inferior u obtener una mejor visibilidad en la endoscopia. En caso de emergencia, ésta se realiza sin ayunas o, si el estómago contiene mucha sangre, se recomienda colocar una sonda nasogástrica.

Los sistemas de puntos pre endoscópicos son útiles para estratificar el riesgo. El puntaje de Glasgow-Blatchford es especialmente útil para identificar a los pacientes con bajo riesgo de sangrado continúo prolongado, y quién puede ser atendido en el ámbito ambulatorio.

 Tratamiento farmacológico

Inhibidores de la bomba de protones

La European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda dosis elevadas de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en bolo (por ej., omeprazol, 80 mg) seguido de una infusión continua (por ej., omeprazol, 8 mg/hora). Para los pacientes con hemorragia en curso o un vaso visible en la endoscopia, la infusión se puede continuar durante 72 horas.

Aunque el tratamiento con IBP reduce los signos de sangrado y la necesidad de intervención hemostática endoscópica, una revisión sistemática no halló evidencia de que reduzcan las tasas de recurrencia del sangrado o de mortalidad.

Una revisión sistemática de IBP intravenosos en infusión  continua versus intermitente, en pacientes con úlceras sangrantes de alto riesgo, halló que ambos enfoques son igualmente eficaces, por lo que el uso de la infusión de IBP es controvertido. Este componente específico del tratamiento se puede adaptar para cada paciente.

Procinéticos

En general, para promover el vaciamiento gástrico, y así mejorar la visualización endoscópica, se recomienda una dosis única de eritromicina intravenosa (250 mg), 30 a 120 minutos antes del procedimiento.

Sospecha de várices sangrantes

Si se sospecha sangrado de varicoso (por ej., en pacientes con enfermedad hepática o abuso del alcohol) administrar un vasoconstrictor esplácnico, como la terlipresina o la octreotida, por vía intravenosa.

Se suele administrar con un antibiótico de amplio espectro, (quinolona, cefalosporina o piperacilina-tazobactam) debido al alto riesgo de infecciones bacterianas graves en estos pacientes de alto riesgo.

Coagulopatía

Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

No transfundir plaquetas a pacientes sin sangrado activo y hemodinámicamente estables.

Transfundir plaquetas a los pacientes que sangran activamente y tienen un recuento de plaquetas <50x109/l.

• Transfundir plasma fresco congelado a los pacientes con un nivel de fibrinógeno <1 g/l o un tiempo de protrombina o un tiempo parcial de tromboplastina activada >1,5 veces lo normal.

Transfundir concentrado del complejo de protrombina a los pacientes que están tomando warfarina y tienen sangrado activo.

Los pacientes que toman warfarina y cuyo sangrado del tracto gastrointestinal superior se ha detenido deben ser tratados según los protocolos locales de warfarina.

No usar factor Vlla recombinante, excepto cuando todos los otros métodos han fallado.

 

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