Prevención cardiovascular | 30 JUN 19

Infarto de miocardio y mortalidad en pacientes con esquizofrenia

Los pacientes con esquizofrenia que no fueron expuestos a medicación cardioprotectora tuvieron una tasa de mortalidad excesiva, pero si reciben el tratamiento adecuado la mortalidad se reduce
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Autor: Pirathiv Kugathasan, MSc; Henriette Thisted Horsdal, MSc, PhD; Jørgen Aagaard, MD Fuente: JAMA Psychiatry. Published online October 24, 2018. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.2742  Association of Secondary Preventive Cardiovascular Treatment After Myocardial Infarction With Mortality Among Patients With Schizophrenia

Puntos clave

  • Pregunta ¿El uso de medicación cardioprotectora después de un infarto de miocardio se asocia con tasas de mortalidad reducidas en pacientes con esquizofrenia?
     
  • Hallazgos En este estudio de cohorte nacional danés de 105018 pacientes con infarto de miocardio, los pacientes con esquizofrenia que no fueron expuestos a medicación cardioprotectora tuvieron una tasa de mortalidad excesiva; sin embargo, la exposición a la medicación se asoció con una mortalidad reducida.
     
  • Significado El aumento de la mortalidad cardiovascular entre los pacientes con esquizofrenia se redujo en el estudio actual si los pacientes recibían un tratamiento cardioprotector eficaz después de los eventos cardíacos.

Introducción

La enfermedad cardiovascular, incluida la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular, es la principal causa de muerte en todo el mundo. Las muertes por enfermedad cardiovascular han disminuido durante las últimas décadas, especialmente en Europa occidental, América del Norte y Japón.

Se cree que esta disminución en la muerte cardiovascular ser el resultado de múltiples factores, incluida la mejora en el estilo de vida (p. ej., dejar de fumar, actividad física y dieta equilibrada), implementación de procedimientos cardiológicos intervencionistas (p. ej., injerto de bypass de arteria coronaria e intervención coronaria percutánea [PCI]), y aumentos en Tratamiento cardiovascular profiláctico (antitrombóticos, β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] y estatinas) .

Los pacientes con esquizofrenia tienen un exceso de mortalidad cardíaca, lo que contribuye a una esperanza de vida reducida de 15 a 20 años en comparación con la población general. Estudios sobre la supervivencia después de la cardiopatía isquémica han reportado peores resultados en pacientes con esquizofrenia en comparación con personas. sin enfermedad mental.

Las causas de las diferencias en el resultado no están claras, aunque los hallazgos anteriores sugieren déficits en la calidad de la atención médica y menos intervenciones cardíacas realizadas en pacientes con esquizofrenia en comparación con la población general.

Estudios recientes indican que en los pacientes con esquizofrenia con cardiopatía, los procedimientos de revascularización tienen un peor resultado después de la cardiopatía isquémica, y un estudio reciente realizado en una población danesa encontró que los pacientes con enfermedad mental grave (SMI) tienen menos probabilidades de recibir los medicamentos preventivos secundarios recomendados a largo plazo después de la ICP.

Este hallazgo está respaldado por un estudio que no encontró diferencias en la mortalidad a corto plazo, sino un aumento en la tasa de mortalidad a largo plazo después de la cardiopatía isquémica en pacientes con esquizofrenia en comparación con la población general.

Tomar la medicación cardioprotectora recomendada después del infarto de miocardio (IM) reduce los ingresos hospitalarios, los costos de atención médica y la mortalidad por todas las causas en pacientes sin afecciones psiquiátricas.

Los estudios sobre la tasa de prescripción de medicación cardioprotectora en pacientes con SMI han sido limitados, y ningún estudio ha examinado la asociación de la exposición al tratamiento cardíaco profiláctico con las tasas de mortalidad después del IM en pacientes con esquizofrenia en comparación con las tasas en la población general.

En el presente estudio, investigamos la asociación del tratamiento cardiovascular preventivo secundario con la mortalidad por todas las causas después de un infarto de miocardio en pacientes con esquizofrenia en comparación con aquellos sin esquizofrenia mediante el uso de registros daneses de atención médica en todo el país.


Importancia

El uso de medicamentos cardioprotectores es un tratamiento preventivo secundario importante después de los eventos cardiovasculares. Los pacientes con esquizofrenia tienen un exceso de morbilidad y mortalidad cardiovascular, pero ningún estudio ha investigado si tomar los medicamentos cardioprotectores recomendados puede reducir este exceso de mortalidad.

Objetivo

Evaluar la asociación de la exposición al tratamiento cardiovascular secundario con la mortalidad por todas las causas después del infarto de miocardio en pacientes con esquizofrenia en comparación con la población general.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte a nivel nacional incluyó a individuos ingresados ??con infarto de miocardio por primera vez en Dinamarca desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 2015. La cohorte se dividió de forma dicotómica por un diagnóstico de esquizofrenia.

Los datos sobre la prescripción de la medicación cardioprotectora recomendada según las directrices, incluidos los antitrombóticos, los bloqueadores β, los antagonistas de la vitamina K, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y las estatinas, se obtuvieron de los registros nacionales.

Exposiciones Tiempo expuesto a medicación cardioprotectora.

Principales resultados y medida

Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox para calcular los índices de riesgo (IC) con IC del 95% para la asociación entre la exposición al tratamiento y la mortalidad por todas las causas después de un infarto de miocardio entre pacientes con y sin esquizofrenia.

Resultados

Los pacientes diagnosticados con esquizofrenia que no recibieron tratamiento cardioprotector tuvieron la tasa de mortalidad más alta

La cohorte incluyó 105.018 pacientes con infarto de miocardio, incluidos 684 pacientes con esquizofrenia (0,7%; 483 hombres [70,6%]; edad media [DE] al momento del diagnóstico, 57,3 [10,6] años) y 104 334 pacientes de la población general (99,3% ; 73 454 hombres [70,4%]; edad media [DE] en el momento del diagnóstico, 61,0 [10,6] años), con un seguimiento total de 796.435 personas-años y 28.059 muertes.

Los pacientes diagnosticados con esquizofrenia que no recibieron tratamiento cardioprotector tuvieron la tasa de mortalidad más alta (HR, 8.78; 95% CI, 4.37-17.64) en comparación con la población general tratada, con pacientes tratados con esquizofrenia con un aumento de HR de 1.97 (95% CI, 1.25-3.10).

Los análisis de las asociaciones de diferentes estrategias de terapia cardíaca con las tasas de mortalidad revelaron que los pacientes con esquizofrenia que fueron tratados con cualquier combinación de terapia triple tenían tasas de mortalidad similares a las observadas en la población general (HR, 1,05; IC del 95%, 0,43-2,52) en el análisis multivariable.

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Conclusiones y relevancia

La medicación cardioprotectora después del infarto de miocardio debe manejarse con cuidado para mejorar el pronóstico. Los resultados del estudio sugieren que parte del aumento de la mortalidad cardíaca entre los pacientes con esquizofrenia se puede reducir si a estos pacientes se les administran de manera eficiente combinaciones de tratamientos preventivos secundarios después de eventos cardíacos.


Discusión

En este gran estudio retrospectivo de cohorte a nivel nacional de 105018 pacientes con IM con un seguimiento total de 796.435 personas-años, encontramos que cuando los pacientes con esquizofrenia estaban expuestos a un tratamiento cardioprotector, la tasa de mortalidad era alta en comparación con los pacientes no expuestos, utilizando pacientes expuestos al tratamiento de la población general como referencia.

Al comparar las asociaciones entre diferentes estrategias de terapia cardíaca y tasas de mortalidad, encontramos que los pacientes con esquizofrenia que recibieron cualquier combinación de terapia triple tenían las tasas de mortalidad más bajas.

Estudios anteriores han encontrado que los pacientes con esquizofrenia han aumentado la mortalidad cardiovascular y una tasa de prescripción más baja para el tratamiento cardioprotector en comparación con la población general.

Según nuestro conocimiento, el presente estudio fue el primero en investigar la asociación entre la exposición a la medicación cardioprotectora después del IM y las tasas de mortalidad entre los pacientes con esquizofrenia en comparación con la población general.

Mitchell et al encontraron menores probabilidades de prescribir IECA (cociente de probabilidad [OR], 0,89; IC del 95%, 0,81-0,98), bloqueadores β (OR, 0,90; IC del 95%, 0,84-0,96) y estatinas (OR, 0,61). ; IC del 95%: 0,39 a 0,94) en pacientes con SMI en comparación con pacientes sin trastornos psiquiátricos.

Un estudio reciente de Jakobsen et al11 encontró resultados similares de tasas de prescripción más bajas para los bloqueadores β, las estatinas y las IECA un año después del IM entre los pacientes con SMI en comparación con la población general.

Estos hallazgos son similares a nuestro hallazgo de un menor uso de antiplaquetarios, antagonistas de la vitamina K, bloqueadores beta, IECA y estatinas en pacientes con esquizofrenia en comparación con la población general.

Sin embargo, estudios de los Estados Unidos han encontrado que los pacientes con esquizofrenia eran más adherentes a las estatinas que los pacientes sin afecciones psiquiátricas aunque estos estudios estaban limitados por la inclusión de pacientes que tenían al menos 2 reposiciones de medicamentos durante un período de 12 meses en atención prestada por el pagador, que podría haber sesgado los resultados hacia una representación excesiva de pacientes con buen funcionamiento diagnosticados con esquizofrenia.

Una serie de factores contribuyen a reducir la adherencia a la medicación, incluida la falta de información sobre la enfermedad física, las actitudes negativas hacia la medicación o la falta de comprensión del propósito de los medicamentos. Estos factores contribuyentes pueden ser incluso peores en los pacientes con esquizofrenia, que tienen deterioro cognitivo, que se ha relacionado con la reducción de la adherencia a la medicación en general.

Un estudio encontró que la adherencia a los medicamentos hipoglucemiantes y antihipertensivos era peor que la adherencia a los antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia. Esta explicación se ve respaldada por hallazgos anteriores que sugieren que los pacientes con esquizofrenia tienen menos probabilidades de consultar a su cardiólogo después de eventos cardíacos.

Juntos, creemos que estos resultados podrían apuntar hacia un déficit en el establecimiento de un plan de tratamiento cardíaco adecuado en pacientes con esquizofrenia que causa un fallo en el inicio y mantenimiento del tratamiento cardioprotector.

Esta hipótesis podría explicar los resultados de una tasa de mortalidad generalmente mayor entre los pacientes con esquizofrenia, especialmente cuando los resultados sugieren que estos pacientes mueren por causas cardiovasculares que podrían tratarse. Los datos actuales no muestran la causalidad como resultado del diseño del estudio y, como tal, se necesitan más estudios para confirmar los resultados.


Conclusiones

Nuestro estudio sugiere que los pacientes con esquizofrenia que reciben tratamiento cardioprotector después de un infarto de miocardio tienen un menor riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes que no reciben tratamiento, de forma similar a los tratados en la población general.

Este hallazgo sugiere que parte del aumento de la mortalidad cardíaca entre los pacientes con esquizofrenia puede reducirse si a estos pacientes se les administra un tratamiento preventivo secundario eficaz después de los eventos cardíacos.

 

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