"El que escucha tiene que poder recibir, como una gran vasija de arcilla"

Entrevista de IntraMed a Rita Charon
(Entrevista Daniel Flichtentrei, video Ary Kaplan Nakamura)

¿Cuál es la definición que usted prefiere usar para describir la Medicina Narrativa (MN)?

Hemos aprendido que la Medicina Narrativa es la práctica clínica por parte de un médico, enfermero, trabajador social o capellán que está fortalecida por la capacidad de saber qué hacer con las historias que, en la práctica —de cualquier tipo— en la clínica, podemos capacitarnos para recibir la historia que el paciente nos cuenta. Son historias muy complicadas, como sabrá.

Algunas son en palabras, algunas son en silencios, algunas son en expresiones faciales, en gestos, algunas son en hallazgos físicos […] y nosotros, los receptores de esas historias debemos estar muy capacitados para relacionar todo lo que se nos transmite y convertirlo en una narrativa, y los médicos, enfermeros o trabajadores sociales no adquieren esas capacidades en sus facultades, no aprender a ser lectores,  intérpretes y a absorber. Eso es lo que creemos que es la Medicina Narrativa.

¿Cómo mejora la competencia narrativa las capacidades clínicas?

El que escucha tiene que poder recibir, como una gran vasija, una gran vasija de arcilla

Imagine que su enfermera o fisioterapeuta o médico interno o psiquiatra tienen el equipo para comprender lo que usted dice. Cuando hablamos de enfermedad o problema, la mayoría de las veces no comprendemos del todo cuál es el problema. Al hablar de él, podemos apreciar cuál es el problema. No es como si desde el principio usted supiera: Me duele la rodilla. No es así.

Cuando alguien va a ver a su médico, a su asistente social o a su fisioterapeuta, la mayoría de las veces lo único que puede decir es: No me siento bien. De modo que quien me está escuchando no sólo puede hacerme preguntas cuya respuesta sea “sí” o “no”. ¿Le falta el aliento? ¿Le pica la piel? ¿Le duele al orinar? No es suficiente.

El que escucha tiene que poder recibir, como una gran vasija, una gran vasija de arcilla, tiene que recibir todo lo que yo, el paciente, emito. Y esa persona que escucha, si sabe hacerlo, se enterará de algo diferente con sólo las respuestas a “¿le duele al orinar?” o “¿le falta el aliento?” Y juntos, quien habla, el paciente, y quien lo escucha, el fisioterapeuta, la enfermera, el doctor, construirán una narración diferente de la que el paciente pensó que tenía que decir o de la que el clínico pensó que oiría.

De modo que es una creación activa y, como sabemos acerca de cualquier caso de escritura o relato, el descubrimiento ocurre al decirlo. No sabemos lo que tenemos que decir hasta que haya un receptor que lo oiga. Y esto debería suceder en cada visita a la clínica y, por ello, mejora el cuidado cuando estamos capacitados para recibir lo que una persona enferma tiene que decir.

Usted dice: "cuando llegan a conocer la singularidad del paciente, los médicos parecen más decididos a reconocer su propia singularidad". ¿Puede explicarlo? ¿Cuál es la importancia de la biografía del médico en la práctica médica?

Lo que aprendemos en esta práctica es que el contacto clínico requiere dos personas, que el cuidado de la salud, la enfermería, el trabajo social no son prácticas mecanizadas. Uno no puede reemplazar un médico con otro y tener el mismo resultado. Todos estamos capacitados en Biología, entonces pienso acerca de la relación médico-paciente.

Hablaré de los médicos un minuto, aunque se aplica a otros clínicos también. Entonces, pensemos en el contacto médico-paciente y las cosas que suceden en la membrana: la membrana entre  yo y el paciente. Ambos tenemos membranas, no nos fusionamos en una única unidad: soy la médica, estoy dentro de mi membrana; el paciente es el paciente, dentro de su membrana. Y es algo similar a lo que sucede con las membranas celulares biológicas;  ustedes saben qué sucede allí.

Digamos, por ejemplo, hay un hepatocito, y la célula del hígado tiene todos estos receptores en la membrana, ¿verdad? Uno de los receptores podría ser un receptor de insulina, y en la circulación hay insulina, proteína, que proviene de una célula pancreática.

Entonces, ¿cómo la célula pancreática  hace contacto con la célula del hígado? La insulina se ubica sobre el receptor de insulina de la célula del hígado e inmediatamente ocurren cascadas de cambios bioquímicos en el interior de esa célula, inmediatamente, tan pronto como la molécula de insulina toma contacto con el receptor de insulina ocurren reacciones fosforilantes: el fosfatidilinositol 4,5 difosfato se transforma en fosfatidilinositol 3,4,5 trifosfato  y ello apaga otra proteína quinasa que luego enciende la síntesis de glucógeno que permite que la glucosa entre en la célula, ¿verdad?

Y, de este modo, se baja la glucosa en sangre y se suministra una provisión de energía a las células. Ésa es sólo una de las reacciones que tienen lugar cuando la molécula de insulina se ubica sobre el receptor, ¿entiende? Todas estas cosas suceden dentro de la membrana del receptor en virtud de ese contacto. Y esto sucede … ¿cuántos  hepatocitos tiene en su cuerpo?

Millones. Esto sucede en millones de células en virtud de esa molécula de insulina. Ahora bien, volvamos a la clínica, si el paciente es una célula pancreática y el médico es el hepatocito. ¿Qué secreta el paciente para desencadenar toda esta cascada de respuestas?

La historia. La historia es el ligando. La historia es lo que activa al médico en cascadas de cambios enzimáticos. La historia es el ligando que me pone en acción: mis recuerdos, mis sueños, mis asociaciones, mi entendimiento, mi habilidad cognitiva, mis habilidades manuales, mi diagnóstico diferencial, mi conocimiento de qué hacer luego, mi comprensión de los efectos colaterales de la medicina, mi decisión de iniciar […] insulina, mi decisión de agregar otro agente oral, mi compromiso con este paciente, mi decisión de ayudar a que mejore, mi interés, mi estima, mi amor. La historia es el ligando.

Usted considera que la empatía innata de los médicos declina durante la capacitación médica. ¿Qué falta y qué se obtiene cuando la lingüística espontánea, las capacidades interpretativas, empáticas de un estudiante de Medicina (EM) son reemplazadas por capacidades “científicas” durante el período de capacitación médica?

Se piensa que la empatía declina durante la capacitación, y hay estudios que afirman que la empatía, efectivamente, declina durante la capacitación médica. Debería hacer una advertencia. Yo no creo que los instrumentos usados para medir la empatía sean muy precisos o verdaderos. Creo que son tontos. Yo no creo en la escala de empatía de Jefferson.

Con esa advertencia, sin duda ocurre una transformación mayor dentro de la capacitación médica. Mi colega Eric Marcus es psiquiatra y psicoanalista y tiene muy buena información recopilada de los sueños de estudiantes y trainees de Medicina. Recolectó sueños, contrató asistentes de investigación y pagaban 10 dólares por sueño, de estudiantes de Medicina, internos, residentes, docentes.

Entonces el asistente de investigación iba con un grabador y recopilaba sueños, que eran anónimos, pero indicaban el nivel de capacitación. Entonces Eric, el psicoanalista, analizaba los sueños y podía ver etapas muy claras en 1.º, 3.º, 4.º año de Medicina de internos, residentes, docentes, los sueños de la pérdida del miedo. Los alumnos de 1.º año tenían sueños en los que ellos eran el cadáver en Anatomía, los alumnos de 3.º tenían sueños en los que ellos estaban en una camilla sufriendo un ataque al corazón.

Yo leí uno de los artículos de Eric Marcus –de hecho,  lo ayudé a escribir algunos artículos–, pero leí un artículo en una revista de psiquiatría donde citaba un sueño, sólo decía, un asistente de cátedra junior de Medicina interna y era un sueño –creo que nos dijo el sexo de la persona, era una mujer– en el que la mujer tenía un hijo, pero la mujer tenía hipertiroidismo, y ella le pasaba la maldición del hipertiroidismo a su bebé, y el bebé moría. Yo leí ese artículo y dije: “Eric, ése fue un sueño mío”. Entonces la evidencia de Eric es muy buena: hay importantísimas etapas por las que pasamos durante nuestra capacitación, pero es demasiado fácil simplemente decir empatía a qué.

Hay millones de profundos cambios personales psicoanalíticos transformadores por los que todos pasamos durante el tiempo en que nos convertimos en doctores y hacemos nuestro trabajo, y tienen que ver con el miedo, la  pérdida y la muerte, y con darnos cuenta de que somos mortales. Entonces, en medio de todo esto, ¿cómo mantenemos viva la empatía? Bueno, es una pregunta muy compleja. Creo que tiene ver con el cuidado de uno mismo (el self), con el reconocimiento del self. Antes ustedes me preguntaron por qué el doctor es singular en el contacto con el paciente.

Bueno, de esto se trata. La singularidad del médico, la difícil situación propia del doctor al convertirse en médico debe ser reconocida. Y por lo general, no la reconocemos. Tenemos que permitir que los estudiantes, los internos, los residentes y los docentes digan lo que está sucediendo dentro del self en el proceso de convertirnos en médicos, y con frecuencia no tenemos muchas posibilidades de hacerlo. Si yo fuera el rector, insistiría para que todos mis alumnos estuvieran en tratamiento psicoanalítico, creo que es necesario que los doctores reciban una psicoterapia seria y continua, preferentemente psicoanalítica.

Porque pienso que la transformación que sufrimos es tan profunda, al estar cuidando a gente enferma y moribunda, que no podemos pasarla por alto. Y creo que si se dice que una persona pierde empatía, es una forma resumida de decir que hay profundas transformaciones personales sufridas por estos médicos que no saben qué […]. Y si van a ser grandes médicos y si van a seguir creciendo como seres humanos, necesitan cuidados, no porque estén enfermos, sino porque están pasando por un cambio cataclísmico, y este cambio debe ser aceptado y reconocido, y hay que ayudarlos  a seguir adelante para que no sea destructivo, sino para que conduzca al crecimiento.

¿Cómo un alumno de Medicina puede adquirir sus capacidades de narrativa sin perder sus capacidades científicas? Usted dice que los profesores y los médicos sabían cómo capacitarse en la competencia narrativa, el problema simplemente era que no se la ponía en práctica. En su experiencia, ¿cuáles son los enfoques más exitosos/precisos para capacitar a los alumnos de Medicina en la Medicina Narrativa?

Somos terriblemente afortunados, porque se nos permite usar nuestro entendimiento del mundo material y del mundo metafórico

Los médicos, enfermeros, fisioterapeutas y otros clínicos tenemos mucha suerte. Somos terriblemente afortunados, porque se nos permite usar nuestro entendimiento del mundo material y del mundo metafórico.  Creo que hay pocas ocupaciones en que esto sucede. Nosotros comprendemos en gran detalle el mundo material de las moléculas, los órganos, los huesos y la piel. Éste es el mundo material y también, por definición, necesitamos un entendimiento del mundo metafórico.

¿Qué significa cuando un paciente dice que se siente cansado? ¿Qué significa cuando un paciente dice que siente una presión en su pecho? Y para ser grandes doctores o enfermeros o fisioterapeutas necesitamos adquirir grandes habilidades no sólo en el mundo material, no sólo en el mundo metafórico, sino en cómo se relacionan entre ellos. Es muy complicado.

Y temo que algunos de mis colegas en la Medicina quedan varados en el cuerpo, quedan varados en el mundo material y entienden el hepatocito, pero no logran aumentar su entendimiento de lo que significa decir: “Me estoy muriendo” o “Tengo náuseas" o "Tengo miedo". Y nosotros creemos que la capacitación narrativa que brindamos aquí, en la Medicina Narrativa, mantiene viva y permite que la metáfora del entendimiento crezca, el entendimiento del lenguaje, del valor y del significado.

¿Qué necesitan las personas a medida que envejecen, enferman y se aproximan a la muerte? Además de un entendimiento del mundo material del colesterol y de la placa de la íntima, necesitan un entendimiento de la experiencia vivida del envejecer. Mi paciente de 82 años me dijo el otro día en el consultorio: "Cuando envejecemos, nos volvemos invisibles. Cuando subo a un colectivo, tardo más tiempo, porque me duelen las rodillas, y la gente detrás de mí se queja. Cuando señoras mayores se sientan juntas en un restaurante, es como si no estuvieran allí. Son invisibles”. Me dijo: “Me tiño el pelo, porque si uno tiene canas, uno es invisible." Y luego me miró y me dijo: "Usted debería teñirse el pelo”.

Creo que no es sorprendente para la mayoría de los médicos que se les haya requerido tener un profundo entendimiento de la difícil situación de los seres humanos. Creo que un médico no puede estar con gente enferma sin darse cuenta de la profundidad del mundo. Y creo que muchos de ellos anhelan  el nivel profundo del mundo.  Uno habla con residentes de segundo año, y ellos se dan cuenta de que, en algún punto, están realizando un gran trabajo, a cuya altura no están.

Les pedimos a los alumnos de Medicina en un estudio que realizamos hace algunos años que describieran una muerte que hubieran visto. ¿Han visto morir a un paciente? Éstos eran alumnos de tercer año de Medicina. Y contestaron y grabamos las respuestas.

Creo que los médicos entienden que hay un nivel de significado que no sólo se ignora, sino que se viola

En la trascripción leo que un alumno dijo: “Vi morir a un paciente. Fue un paro cardíaco. Anunciaron lo que sucedía, y todos corrimos. Y mi residente le estaba haciendo masajes cardíacos y todo. Y nosotros estábamos administrando el fármaco y ocupándonos de los gases en sangre y todo. Fue muy duro. El paciente murió. Anunciaron el código de emergencia, y la paciente murió. Estaba desnuda, estaba ensangrentada en la ingle donde hicimos el ABG (gases en sangre arterial). Tenía un tubo intratraqueal en la boca, tenía cinta adhesiva que le sostenía el tubo en la cara y fue horrible. Y todos se fueron. Y pensaron que todo había terminado todo, que entonces podían irse. Y todos se fueron”.

Ahora bien, este alumno de 3.º año se había dado cuenta de que había sucedido algo trágico. Había algo sagrado que había sucedido, y nadie lo había notado. Y todos se habían ido. Y en los hospitales estadounidenses lo que sucede es que todos los médicos se van, y como dijo el alumno "como ellos dicen, esto se terminó.