Una oportunidad para mejorar e intervenir | 09 OCT 18

Hipertiroidismo no diagnosticado

Los autores diseñaron un estudio para evaluar si los pacientes con supresión de la hormona estimulante de la tiroides, eran evaluados apropiadamente para el hipertiroidismo
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Autor: Asban A, Chung SK, Tresler MA, Huilgol P, Xie R, Kirklin JK, Balentine CJ, Lindeman BM, Chen H Ann Surg 2018; 268(3): 506-512
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El diagnóstico del hipertiroidismo puede hacerse con la medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que tiene la sensibilidad y especificidad más alta para la evaluación de la sospecha de tirotoxicosis entre todas las pruebas de laboratorio [1]. La precisión diagnóstica mejora aún más con el uso de T3 y T4 libres en suero junto con la TSH [1].

El hipertiroidismo no tratado tiene varias complicaciones, que incluyen un riesgo aumentado para la enfermedad cardiovascular, eventos embólicos, cambios cognitivos, pérdida ósea, cambios en la tasa de metabolismo basal e, incluso, colapso cardiovascular y muerte [2-4]. La enfermedad no tratada disminuye la calidad de vida y aumenta la carga financiera, tanto para el paciente como para el sistema de atención de la salud [5].

La dificultad para diagnosticar el hipertiroidismo es confiar en las pruebas de TSH, una prueba común de laboratorio, efectuada e interpretada más frecuentemente por médicos de atención primaria o por prestadores de atención de la salud que no son endocrinólogos.

Sin embargo, los resultados de TSH levemente anormales pueden fácilmente ser pasados por alto por dichos prestadores, que están constantemente inundados diariamente por grandes cantidades de información (valores de laboratorio, hallazgos radiológicos, comunicaciones de pacientes y proveedores).

El hipertiroidismo es a menudo “asintomático” y la mayoría de los pacientes tiene una enfermedad aparentemente subclínica

Adicionalmente, el hipertiroidismo es a menudo “asintomático” y la mayoría de los pacientes tiene una enfermedad aparentemente subclínica (60%) en lugar de manifiesta (40%) [6]. Dado el cúmulo creciente de información y la naturaleza frecuentemente sutil del hipertiroidismo, es comprensible que una TSH suprimida pueda pasarse por alto y los pacientes puedan experimentar subsecuentemente demoras en el diagnóstico o tratamiento.

Existen varias opciones efectivas de tratamiento una vez que el hipertiroidismo ha sido diagnosticado, incluyendo drogas anti-tiroideas (ATD§), ablación con iodo radioactivo (RAI§), o cirugía (tiroidectomía parcial o total).

De esas opciones, las ATD son usadas menos frecuentemente como terapia definitiva, con las tasas mayores de recaída, del 13% al 40%, cuando se comparan con el RAI o la cirugía [7,8]. El RAI y la tiroidectomía son curas definitivas, con tasas de éxito del 80% al 90%, y del 92% al 100%, respectivamente [8-10].

El régimen óptimo de tratamiento es altamente dependiente del paciente y la institución, aunque para los pacientes que son buenos candidatos para cualquiera de esas terapias, existe cierta controversia sobre cuál es la mejor opción [7,11]. Los que proponen el tratamiento quirúrgico argumentan que la tiroidectomía es segura, más efectiva, y que puede realizarse en un ambiente ambulatorio, con bajas tasas de complicación [12,13].

La tasa de tiroidectomía varía ampliamente entre las instituciones, del 1% al 30%, y la mejor persona para aconsejar a los pacientes sobre los potenciales méritos del tratamiento quirúrgico para su enfermedad,   es un médico especializado en la atención de pacientes endócrinos.

Una vez que el paciente ha sido diagnosticado, los autores de este trabajo creen que es esencial discutir la variedad de opciones de tratamiento con un experto que determine la mejor terapia individual.

Para explorar estas cuestiones, los autores diseñaron un estudio para evaluar si los pacientes con supresión de la TSH, en un centro terciario de derivación, eran evaluados apropiadamente para el hipertiroidismo, con T3, T4, inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI§), peroxidasa tiroidea (TPO§), y/o captación de RAI (RAIU§), para determinar el número de derivaciones quirúrgicas para la enfermedad diagnosticada, y para determinar el porcentaje de pacientes que fueron sometidos a un tratamiento definitivo mediante RAI o tiroidectomía.

Hipotetizaron que un gran número de pacientes con supresión de la TSH no recibieron una evaluación apropiada, y que la tiroidectomía, como tratamiento definitivo para el hipertiroidismo, fue subutilizada. Los resultados de este estudio son importantes para el diseño de intervenciones para mejorar las tasas de diagnóstico y tratamiento, que conducirá a resultados mejores y ahorro de costos.

Pacientes y métodos

Origen de los datos y selección de pacientes

Después de la aprobación por el Alabama at Birmingham (UBA) Institutional Review Board for Human Use (IRB), se revisaron los datos administrativos de 824.115 pacientes consecutivos en el UBA, un centro terciario de derivación, desde enero de 2011 hasta mayo de 2017.

Se identificaron 174.011 pacientes que tuvieron una evaluación por laboratorio de TSH durante el período en estudio, de los que 4.704 tenían una supresión de la TSH (TSH < 0,05 mU/L).

Los pacientes fueron excluidos si recibían algún tipo de terapia de reemplazo hormonal tiroideo (incluyendo pero no limitado a  levotiroxina, levotiroid, levoxyl, synthroid, tirosint, unithiroid) antes o simultáneamente con la supresión primaria de la TSH, y si tenían antecedente de diagnóstico de cáncer de tiroides o de enfermedad de Graves antes de la TSH primaria, utilizando los códigos ICD 9/10.

El número total de pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad para el estudio fue de 3.336.

Características de los pacientes y comorbilidades

Las características demográficas de los pacientes, incluyendo edad, raza, sexo, estado de aseguramiento y comorbilidades, se obtuvieron de los registros médicos electrónicos (EMR§), así como también cada tipo de encuentro (paciente internado vs ambulatorio). Se utilizó la clasificación de comorbilidades de Elixhauser, basada en los códigos de la ICD-9 o ICD-10 [14].

Medición de los resultados

Evaluación apropiada

La primera TSH suprimida registrada en este período de tiempo fue definida como tiempo 0. Para confirmar la evaluación apropiada, se revisaron los EMR para determinar si se había realizado la medición de T3, T4, TSI y/o TPO después o al mismo tiempo que la TSH suprimida.

La repetición del valor de TSH después de la TSH primaria no se consideró parte del examen. Similarmente, los registros radiológicos fueron investigados en búsqueda de captaciones de RAI, para certificar si la supresión de TSH fue evaluada utilizando esa modalidad por imágenes. La TSH fue considerada como evaluada inapropiadamente si ninguna de esas pruebas había sido obtenida durante el período en estudio.

• Diagnóstico de hipertiroidismo

Utilizando los códigos de la International Classification of Disease (ICD) 9/10, se emplearon los términos hipertiroidismo, enfermedad de Graves, bocio tóxico multinodular, adenoma tóxico, tirotoxicosis, bocio tóxico, o tormenta o crisis tirotóxica, para extraer los datos relacionados con el diagnóstico de la lista de problemas y diagnósticos en los encuentros.

La falla en diagnosticar el hipertiroidismo fue definida como cualquier paciente con TSH suprimida y sin código ICD de diagnóstico, antes de la terminación del período en estudio o de la fecha del último encuentro.

• Derivación al cirujano y tasa de tiroidectomía o RAI

Se consideró a un paciente como derivado al cirujano si la revisión del EMR demostraba documentación de un cirujano (general o endócrino), conocido por efectuar cirugía tiroidea. Los reportes quirúrgicos firmados de tiroidectomía total, subtotal, parcial, o lobectomía, fueron usados para determinar si los pacientes habían sido sometidos a cirugía. Similarmente, se utilizó la búsqueda de los códigos ICD para RAI o RAII123, para verificar el tratamiento con RAI.

Análisis estadístico

Los datos demográficos fueron analizados utilizando estadísticas básicas resumidas, y las comparaciones de grupos se hicieron usando el análisis de varianza de 1 vía, la prueba t, y la de chi-cuadrado de asociación.

Los métodos de Kaplan-Meier fueron empleados para representar el tiempo hasta el resultado, y se utilizó un modelo multifactorial de riesgos paramétricos relacionado con el tiempo, para identificar los predictores para cada resultado.

Para el análisis relacionado con el tiempo, la fecha de la TSH primaria fue considerada como tiempo 0. Los datos fueron analizados usando el programa estadístico SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary. NC).

Resultados

El diagnóstico de hipertiroidismo fue omitido en el 63% de los pacientes con TSH suprimida

Características de los pacientes

Se tamizaron los datos administrativos de 174.011 pacientes con medición de TSH en un centro terciario de derivación, entre enero de 2011 y  mayo de 2017. Un total de 3.336 pacientes con hipertiroidismo (TSH < 0,05 mU/L) fueron identificados e incluidos en este análisis.

La edad media de la población en estudio fue de 52 ± 17 años, con un 79% de mujeres, y un 59% de caucásicos. El 26% de la cohorte (873) tenía un seguro comercial privado, y el 80% (2.662/3.336) de los encuentros ocurrieron en un escenario ambulatorio.

La mayoría de los pacientes no tenía comorbilidades (70% [2.347]), y una minoría presentaba síntomas de oftalmopatía (15% [489]), depresión (10% [339]), y fibrilación auricular (7% [230]). La mediana del seguimiento alejado de la cohorte fue de 21 meses.

Características y predictores de la evaluación apropiada de la TSH suprimida

De los 3.336 pacientes con TSH suprimida, sólo 1.088 pacientes (33%) tuvieron alguna forma de evaluación, ya sea bioquímica o exploración por imágenes (T3, T4, TSH, TPO y RAIU); 2.248 pacientes (67%) no recibieron ninguna forma de evaluación.

La TPO fue la prueba más frecuentemente efectuada, ordenada en el 51% de aquellos sometidos a una evaluación adicional (551/1.088), seguida por la TSI en el 30% (328/1.088).

Los predictores de un paciente que recibió una evaluación temprana más apropiada después de que se obtuvo la TSH suprimida primaria, fueron una edad más baja, TSH más baja, paciente internado, ausencia de comorbilidades médicas y presentación con ansiedad y oftalmopatía. Hay una única fase declinante de riesgo para la evaluación apropiada.

Características y predictores del diagnóstico de hipertiroidismo

El diagnóstico de hipertiroidismo fue omitido en el 63% de los pacientes con TSH suprimida (2.421). Entre aquellos que habían tenido al menos un examen positivo además de la TSH suprimida (651 pacientes), sólo el 63% (409 de 651) fueron diagnosticados con hipertiroidismo con los códigos ICD, y el diagnóstico fue omitido en el 37% (242/651).

Mediante el análisis multivariable de riesgo paramétrico, ese modelo con una única fase declinante, resultó en predictores que incluían la edad más joven, raza afro-americana, seguro comercial privado y presentación con oftalmopatía o pérdida de peso.

A los 6 meses después de la TSH primaria, el 24% de aquellos con supresión de la TSH, había sido diagnosticado mediante los códigos ICD 9/10.

Características y predictores para la derivación para evaluación quirúrgica, tiroidectomía o tratamiento con RAI

De aquellos pacientes diagnosticados con hipertiroidismo, el 21% (86/409) fue derivado a un cirujano. La mayoría de los pacientes con una cita ambulatoria con un cirujano (77% [66/86]) fue considerada elegible para cirugía y fue sometida a tiroidectomía. La mediana del tiempo entre el diagnóstico hasta la tiroidectomía en esa cohorte fue de 4,2 meses.

En el análisis multivariable (fase única de riesgo declinante), los predictores para una derivación más temprana para la evaluación quirúrgica fueron la edad más joven, TSH más baja, seguro comercial privado, presentación con oftalmopatía o pérdida de peso.

Los predictores para la tiroidectomía fueron similares a los de la derivación, además de la ausencia de comorbilidades médicas. De la cohorte diagnosticada con hipertiroidismo, sólo el 34% (141/409) recibió tratamiento con RAI, con una media de tiempo de 4,3 meses desde el diagnóstico hasta el tratamiento.

Discusión


En este estudio se encontró que casi dos tercios (67%) de los pacientes con TSH suprimida no fueron sometidos a una evaluación apropiada para el hipertiroidismo. Igualmente problemático es el hallazgo de que entre los pacientes con al menos 2 pruebas positivas para hipertiroidismo, el 37% permaneció no diagnosticado.

Cuando los pacientes con hipertiroidismo fueron diagnosticados, sólo el 21% fue derivado para evaluación quirúrgica, aunque el 77% de los que fueron derivados a los cirujanos fue sometido a tiroidectomía.

La edad más joven, TSH más baja, raza afro-americana, presentación con oftalmopatía o pérdida generalizada de peso, fueron predictores para el diagnóstico de hipertiroidismo.

Dado el impacto múltiple del hipertiroidismo y el potencial para una considerable morbilidad y mortalidad en relación con la enfermedad no tratada, estos resultados resaltan las deficiencias sistémicas en el diagnóstico oportuno y el tratamiento de la enfermedad.

Existen varias potenciales explicaciones para una falla en evaluar apropiadamente y diagnosticar el hipertiroidismo:

  1. Primero, en el escenario de una unidad de cuidados intensivos o una guardia, un valor de supresión de TSH que no tiene un efecto crítico inmediato sobre el paciente, puede ser ignorado o inadecuadamente seguido una vez que el paciente retorna a su hogar. Esto encaja con el hallazgo de que los pacientes tuvieron una mayor probabilidad de ser estudiados cuando el laboratorio había sido recolectado en un entorno ambulatorio.
     
  2. Segundo, la TSH suprimida puede pasar inadvertida entre la miríada de estudios de laboratorio y órdenes en la transición de la atención de un profesional a otro. La alta prevalencia de enfermedad subclínica hace más probable este evento. Los valores de TSH suprimida pueden haber sido reconocidos por los prestadores de salud pero la evaluación pudo haber sido postergada, no considerada, o los prestadores prefirieron obtener otro valor de TSH para confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo.

En este estudio, eso fue considerado como una oportunidad perdida para hacer el diagnóstico de hipertiroidismo, puesto que el paciente pudo haber sido enviado de vuelta a la institución que lo derivó o al médico de atención primaria, fuera del sistema del UAB.

Finalmente, muchos prestadores pueden no comprender completamente el efecto del hipertiroidismo subclínico, en donde la T3 y T4 son normales, pero la TSH está suprimida [1]. Es posible que los prestadores de atención de la salud duden en documentar el diagnóstico de hipertiroidismo usando códigos ICD para los pacientes con T3 y T4 normales.

Los autores utilizaron la cantidad de derivaciones quirúrgicas para evaluar cuán a menudo los médicos de atención primaria y los endocrinólogos consideraban a la tiroidectomía como una opción de tratamiento para el hipertiroidismo.

Se observaron derivaciones para evaluación quirúrgica de hasta el 21% entre aquellos que fueron diagnosticados con hipertiroidismo, y en un 16% para tiroidectomía. Eso es algo bajo en relación con otra bibliografía publicada sobre tendencias actuales en el tratamiento del hipertiroidismo.

Elfenbein y col. [12], hallaron que cerca del 30% de los pacientes con esa condición en su institución, fue sometido a tiroidectomía. El porcentaje más bajo en el presente estudio de derivación y tratamiento quirúrgicos puede tener 2 posibles explicaciones.

Aunque los autores no evaluaron específicamente esta cuestión en el trabajo, la institución en donde se desempeñan puede tener una tasa más alta de uso a largo plazo de ATD, en comparación con la bibliografía [15].

Adicionalmente, algunos pacientes pudieron haber sido derivados directamente al cirujano con un diagnóstico establecido de hipertiroidismo hecho en otra institución y, por lo tanto, no estarían incluidos en la cohorte, dado que no se realizó ninguna evaluación en su institución.

Sin embargo, los autores consideran que la tiroidectomía debería ser utilizada más a menudo como tratamiento definitivo para el hipertiroidismo, y que la derivación quirúrgica para una franca discusión sobre los riesgos potenciales versus los beneficios de la tiroidectomía, debería ser un componente óptimo del algoritmo para el tratamiento de esta enfermedad. Reconocen también que los ATD pueden ser usados como una terapia definitiva.

Trabajos previos han investigado la prevalencia del hipertiroidismo en un nivel de población o entre aquellos con enfermedad sintomática. La revisión de la bibliografía realizada por los autores no brindó estudios que midieran específicamente o estimaran la tasa de hipertiroidismo no diagnosticado entre aquellos que tenían exclusivamente un nivel de supresión de la TSH [16,17].

De los pocos estudios sobre este tópico, Bruce y col., hallaron que 4 de 24 pacientes añosos con fibrilación auricular de causa desconocida, tenían un hipertiroidismo subyacente no diagnosticado [18].

En otro estudio nacional de pacientes en Dinamarca, entre 1997 y 2008, se encontró que el 3% de un total de 145.623 pacientes con una fibrilación auricular de nuevo comienzo desarrolló hipertiroidismo post hospitalización, en comparación con el 1% de la población general [19].

La fortaleza del presente estudio proviene del hecho de que hubo una muestra de gran tamaño y que la institución en donde se desempeñan los autores en un centro terciario de derivación que cubre a una población diversa y heterogénea.

No obstante, existen varias limitaciones que deben ser reconocidas. Primero, los datos administrativos pueden ser inexactos porque dependen de si la codificación de un problema médico es capturada completamente por los códigos ICD.

Consecuentemente, se pudo haber sobreestimado la tasa de pacientes no diagnosticados con hipertiroidismo. Por ejemplo, si el diagnóstico fue escrito en el plan y recomendación sin codificarlo adecuadamente en los problemas médicos, el paciente será considerado no diagnosticado.

Sin embargo, en el EMR de la institución, el sistema le pedirá a los prestadores de atención de la salud que añadan el diagnóstico del paciente a la lista de problemas cada vez que hay un encuentro clínico, lo que debería minimizar la extensión de este problema.

Segundo, como centro de derivación terciario, algunos pacientes pudieron haber sido derivados después de hacerse el estudio de evaluación en el centro asistencial local. Esos individuos podrían aparecer como teniendo un estudio incompleto a pesar de haberse tomados todos los pasos apropiados para confirmar el diagnóstico.

No obstante, es generalmente infrecuente que en un paciente derivado a la institución por una TSH suprimida no se obtuviera algún estudio adicional para la evaluación después de haber sido transferido a la misma. Adicionalmente, la mediana del seguimiento alejado de la cohorte fue de 21 meses, lo que debería ser suficiente para que un paciente fuera evaluado dentro del sistema.

Similarmente, los pacientes pudieron haber sido estudiados, diagnosticados y tratados en otra institución fuera del sistema UAB. Claramente, eso pudo haber sobreestimado las tasas de falta de diagnóstico y tratamiento.

En el presente estudio, un valor de TSH y un diagnóstico de hipertiroidismo omitidos, son considerados como una oportunidad perdida para el diagnóstico aún si el paciente es estudiado o diagnosticado en una institución fuera del UAB. Esa es una falla importante del examen retrospectivo del EMR de una única institución. Finalmente, se definió estrechamente a los pacientes a tratar que se sometieron a tiroidectomía o recibieron RAI como una terapia definitiva para el hipertiroidismo.

No obstante, no se capturó a la cohorte exclusivamente tratada médicamente con ATD, lo que es considerado por muchos profesionales de la salud, como la primera línea antes de derivar para cirugía o RAI [15]. Sin embargo, dada la prolongada duración del seguimiento de la cohorte, la tasa alta de recaída con ADT, la falta de beneficio de extender el tratamiento con ADT más allá de los 18 meses [20], y la tasa baja de curación sólo con la terapia con ADT y su uso más típico como un tratamiento puente en la institución de los autores, éstos consideran que el RAI y la tiroidectomía fueron los objetivos finales más apropiados para el tratamiento del hipertiroidismo.

El hipertiroidismo es aun largamente subdiagnosticado después de una TSH inicial suprimida

En resumen, los hallazgos de este estudio hacen algunas contribuciones a la bibliografía actual y brindan una fuerte evidencia de que el hipertiroidismo es aun largamente subdiagnosticado después de una TSH inicial suprimida. Esto se puede mejorar con ciertas intervenciones en todo el sistema, incluyendo la revisión de los EMR para detectar automáticamente un valor anormal y disparar una acción adicional.

Por otra parte, la educación de los prestadores de atención médica sobre las consecuencias del hipertiroidismo no diagnosticado y no tratado, puede llevar a una mejora en las tasas de diagnóstico y derivación para una terapia definitiva.

Quedan cuestiones sin contestar sobre por qué y cómo los proveedores de atención médica fallan en evaluar apropiadamente, diagnosticar, y derivar a los pacientes con una TSH suprimida para su tratamiento definitivo.

La investigación futura debería tratar de contestar esas cuestiones, tanto cualitativamente como cuantitativamente, y diseñar intervenciones educativas exitosas, tanto a nivel de los médicos como del sistema de salud, para mejorar la calidad de vida del paciente y reducir los costos a nivel del sistema de salud.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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