Mecanismos comunes | 11 MAR 19

Trastorno depresivo mayor en ancianos con demencia

La depresión es un trastorno frecuente entre los pacientes con demencia, pero la prevalencia varía considerablemente según el subtipo de demencia y los criterios aplicados para su diagnóstico
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Autor/a: Asmer M, Kirkham J, Seitz D y colaboradores Journal of Clinical Psychiatry 79(5):1-23, Jul 2018
Introducción

Se espera que la prevalencia de adultos con demencia y enfermedad de Alzheimer aumente progresivamente en los próximos años, en relación con la creciente población de edad avanzada; de hecho, se estima que la prevalencia de demencia se cuadruplicará en 2050.

Aunque el deterioro cognitivo es la principal característica en los pacientes con demencia, alrededor del 20% de los enfermos también presentan trastornos de la conducta, como depresión.

Los síntomas depresivos se observan incluso en los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL), con una prevalencia estimada del 32% en un metanálisis reciente. La presencia simultánea de depresión y demencia supone consecuencias muy desfavorables para los pacientes y sus familiares.

El diagnóstico de depresión se duplica en los enfermos con demencia, en comparación con los sujetos sin demencia comparables en edad; a la inversa, la depresión crónica aumenta considerablemente el riesgo de demencia en años posteriores de la vida.

Los síntomas depresivos de reciente diagnóstico en los sujetos de edad avanzada incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, y se ha sugerido que la depresión podría ser un pródromo de la demencia y que podría tener una evolución  más desfavorable en presencia de demencia comórbida.

La enfermedad vascular, la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis y el estado proinflamatorio son factores comunes de riesgo para la depresión y la demencia.

La presencia de trastorno depresivo mayor (TDM) en la demencia (D/D) puede acelerar la declinación funcional y cognitiva, contribuir a los desenlaces clínicos adversos, acelerar la necesidad de internación en instituciones geriátricas y aumentar el riesgo de mortalidad.

Las asociaciones entre el TDM y la demencia se conocen bien, pero la prevalencia global de D/D no se estableció con precisión. Se estima que el 60% de los pacientes con demencia y síntomas depresivos reúnen criterios para el TDM; en un estudio, la frecuencia de TDM en sujetos con demencia fue del 12.7%, con un intervalo entre 8% y 40% según los trabajos.

La variabilidad obedecería, al menos en parte, a los criterios diagnósticos considerados para definir el TDM, a las variaciones metodológicas y a las diferencias en las poblaciones analizadas.

En la presente revisión sistemática con metanálisis se determinó la prevalencia de D/D en sujetos de 58.7 a 87.8 años en ensayos en los cuales se aplicaron criterios validados para el diagnóstico de ambas entidades.

También se analizaron los factores asociados la D/D, entre ellos los subtipos y la gravedad de la demencia, el ámbito de la investigación y los criterios clínicos aplicados para establecer el diagnóstico de demencia y depresión.

Métodos

Los artículos publicados hasta 2017 se identificaron mediante una búsqueda en MEDLINE, Embase y PsycINFO. Se incluyeron trabajos prospectivos y retrospectivos observacionales, escritos en inglés. El TDM se estableció según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised (DSM-III-R) o versiones más recientes, o la International Classificacion of Diseases, Ninth Edition (ICD-9) o versiones más recientes.

Además de los estudios que aplicaron criterios genéricos de TDM se incluyeron trabajos en los cuales se utilizaron los criterios provisionales del National Institute of Mental Health para la depresión en la enfermedad de Alzheimer (NIMH-dAD). Estos criterios derivan de los criterios del DSM-IV para el TDM, pero incluyen algunas modificaciones en la duración y la frecuencia de los síntomas depresivos que reflejan características particulares de la D/D.

Se consideraron todos los tipos de demencia, diagnosticados con el DSM-III-R o la ICD-9 (o con versiones más nuevas), como también los subtipos específicos de demencia, definidos con los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) para la enfermedad de Alzheimer (EA), y del National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) para la demencia vascular.

Mediante formularios estandarizados se registró el tamaño de la muestra, el porcentaje de pacientes con demencia y criterios de TDM, y las características demográficas, como la edad, el sexo, el ámbito del estudio, y el país.

Se tuvieron en cuenta los datos clínicos relacionados con la forma de demencia (EA, demencia vascular, demencia mixta o demencia con cuerpos de Lewy), los criterios diagnósticos aplicados para el TDM y la demencia y los puntajes promedio en las pruebas cognitivas, entre ellas la Mini-Mental State Examination (MMSE), y en las escalas de gravedad de la demencia.

La calidad de los trabajos se determinó con los criterios de Loney. La heterogeneidad de los estudios se conoció con el estadístico Q y el I2; la heterogeneidad se consideró significativa en presencia de valores < 0.1 o > 50%, respectivamente. El sesgo de publicación se conoció con gráficos en embudo.

Resultados

Fueron evaluados 55 estudios con 13 172 pacientes. La mayoría de ellos fue de buena calidad metodológica; 46 de los 55 trabajos tuvieron un puntaje de 7 u 8 puntos, y los 9 restantes tuvieron entre 4 y 6 puntos.

La prevalencia de D/D en todos los subtipos de demencia estuvo entre 0% y 91.8% en los trabajos individuales. En el metanálisis, la prevalencia global de D/D para cualquier definición de TDM y de demencia de cualquier etiología fue de 15.9% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 12.6% a 20.1%).

En el metanálisis global se comprobó un nivel elevado de heterogeneidad (I2 = 98%; p < 0.01). No se encontraron indicios de sesgo de publicación en el gráfico en embudo.

Análisis por subgrupos

Cuarenta y seis trabajos refirieron la prevalencia de D/D en sujetos con EA y 9 lo hicieron en pacientes con demencia vascular; en dos trabajos se analizó la prevalencia de D/D en sujetos con demencia con cuerpos de Lewy.

La prevalencia global de D/D entre los pacientes de edad avanzada con EA y demencia vascular fue de 14.8% (IC 95%: 11.5 a 19.1), y 24.7% (IC 95%: 17.6 a 34.6), respectivamente; en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy, la frecuencia fue de 21.5% (IC 95%: 10.5 a 43.9).

Se registraron diferencias sustanciales entre los tres grupos (Q = 5.9; p = 0.05), como también entre los pacientes con EA y demencia vascular (Q = 5.63; p = 0.02). Se comprobó heterogeneidad importante en el grupo de EA (Q = 2314.2; p < 0.01; I2 = 98%) y el de demencia vascular (Q = 37.3; p < 0.01; I2 = 79%).

En todos los estudios, el TDM se diagnosticó sobre la base de criterios específicos; en 34 se aplicaron los del DSM-III-R, en 11 los del DSM-IV, en 3 los Research Diagnostic Criteria, en 3 los del NIMH-dAD, en 3 se utilizaron múltiples criterios y en un estudio se aplicó la Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy.

Al considerar los subgrupos con diagnóstico según el DSM-III-R y el DSM-IV, la prevalencia global de D/D fue de 13.2% (IC 95%: 9.4% a 18.6%) y de 17.3% (IC 95%: 9.6% a 31.4%), respectivamente. Cuando se aplicaron los criterios del NIMH-dAD, la prevalencia fue de 35.6% (IC 95%: 27.6% a 46%), y la diferencia entre los 3 subgrupos fue significativa (Q = 22.1; p < 0.01).

También se encontraron diferencias importantes al aplicar los criterios del DSM-III-R y del NIMH-dAD (Q = 20.78; p < 0.01) y los del DSM-IV y el NIMH-dAD (Q = 4.79; p = 0.03), pero no entre el DSM-III-R y el DSM-IV (Q = 0.61; p = 0.43).

Diez estudios refirieron la prevalencia de D/D en pacientes con demencia leve (MMSE de 18 a 24 puntos) y 9 lo hicieron en enfermos con demencia moderada (MMSE de 10 a 17 puntos).

La prevalencia global de D/D entre los enfermos con demencia leve y moderada fue de 22.1% (IC 95%: 15.7% a 30.9%) y de 11.6%, respectivamente (IC 95%: 6.9% a 19.7%); la diferencia entre los dos subgrupos, sin embargo, no alcanzó significado estadístico (Q = 4.03; p = 0.04). Tampoco se encontraron diferencias en la prevalencia de D/D cuando se consideraron los puntajes de la Clinical Dementia Rating Scale.

Un total de 18 trabajos refirieron la prevalencia de D/D en el ámbito externo, 2, en instituciones geriátricas, 3, en la comunidad y 2, en pacientes internados. En el ámbito externo, la prevalencia global estimada de D/D fue de 18.4% (IC 95%: 13.9% a 24.4%), mientras que la prevalencia global entre los sujetos en instituciones geriátricas fue de 10.6% (IC 95%: 3.4% a 33.3%).

En los estudios de la comunidad, la prevalencia fue de 20% (IC 95%: 8.3% a 48%), en tanto que en las muestras intrahospitalarias, la frecuencia fue de 16.7% (IC 95%: 10.7% a 26.3%), sin diferencias significativas entre los subgrupos (Q = 1.0; p = 0.81).

Cinco estudios se realizaron en Asia, 1 en Australia, 19 en Europa, 25 en Norteamérica y 5 en América del Sur. La prevalencia global fue de 17% (IC 95%: 8.8% a 32.7%), 17.7% (IC 95%: 13.7% a 22.8%), 18.1% (IC 95%: 12.4% a 26.5%), 12.2% (IC 95%: 7.5% a 19.8%) y 29.5% (IC 95%: 16.1% a 54.1%), respectivamente; las diferencias entre los subgrupos no fueron significativas (Q = 5.1; p = 0.28).

Cuando se excluyeron los 9 estudios de poca calidad metodológica (menos de 7 puntos), la prevalencia de D/D en las 46 investigaciones restantes fue de 14.1% (IC 95%: 10.9% a 18.3%), y la heterogeneidad se mantuvo alta (Q = 2364.5; p < 0.01; I2 = 98%).

Discusión

Se observó que el TDM es frecuente en los sujetos de edad avanzada con demencia, con una prevalencia del 15.9%. Sin embargo, se comprobó heterogeneidad sustancial en las estimaciones de prevalencia, en relación con los subtipos de demencia y los criterios aplicados para su diagnóstico.

En cambio, el ámbito en el cual se llevó a cabo la investigación y la gravedad de la demencia no influyeron en la prevalencia estimada de D/D.

Aunque los hallazgos coinciden con los de un metanálisis previo de 25 trabajos, en el presente se analizaron 55 artículos, de modo que los resultados confirman fuertemente la elevada prevalencia de depresión en los sujetos con demencia, en comparación con la población sin demencia, en la cual la frecuencia de depresión es de aproximadamente 1.8%, seguramente como consecuencia de múltiples factores.

De hecho, los cambios neurodegenerativos asociados con la demencia podrían inducir modificaciones en los sistemas de neurotransmisores involucrados en la depresión.

A su vez, la depresión o los síntomas depresivos, frecuentes en los sujetos con DCL, podrían constituir la fase prodrómica de la demencia, al menos en algunos individuos; la presencia de estos síntomas se ha asociado con riesgo aumentado de progresión a demencia y la depresión crónica representa un factor de riesgo de aparición posterior de demencia.

Una de las mayores dificultades en términos diagnósticos tiene que ver con el hecho de que la depresión en sí misma puede asociarse con deterioro cognitivo, tanto durante los episodios depresivos, como en los períodos de eutimia.

La deficiencia cognitiva, en los sujetos con depresión, también puede ser un marcador de escasa respuesta al tratamiento con antidepresivos.

En este contexto, se requieren más estudios para identificar los perfiles neuropsicológicos y los eventuales marcadores en los estudios por imágenes que permitan diferenciar la deficiencia cognitiva asociada con la depresión de la demencia precoz.

En el presente estudio, la prevalencia de TDM fue de 24.7% y 14.8% en los sujetos con demencia vascular y EA, respectivamente. Las diferencias obedecerían a múltiples factores, pero sobre todo a la relación directa que existe entre la enfermedad cerebrovascular y el riesgo de aparición de depresión.

Se sabe que la enfermedad cerebrovascular es un factor de riesgo independiente de depresión, en los sujetos sin demencia. La sensibilidad y especificidad de los distintos criterios diagnósticos requieren mayor investigación, ya que la elevada sensibilidad puede asociarse con pérdida de la especificidad.

Conclusión

  • El TDM es frecuente entre los pacientes con demencia; la prevalencia de D/D, sin embargo, varía considerablemente según el subtipo de demencia y los criterios aplicados para su diagnóstico.
     
  • Se requieren más estudios para comprender los mecanismos involucrados en las asociaciones observadas y para identificar las mejores estrategias terapéuticas.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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