El daño de la denominación puede ser mayor que el de la condición | 06 SEP 18

Dejar de denominar "cáncer" a condiciones de bajo riesgo

Quitar la etiqueta del cáncer en condiciones de bajo riesgo que es poco probable que causen daño si no se tratan puede ayudar a reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento
Autor/a: Brooke Nickel, PhD candidate, Ray Moynihan, senior research fellow, Alexandra Barratt, professor of public health Fuente: BMJ 2018; 362 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k3322 (Published 12 August 2018) Renaming low risk conditions labelled as cancer
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Cada vez hay más pruebas de que las etiquetas de las enfermedades afectan las respuestas psicológicas de las personas y sus decisiones sobre las opciones de tratamiento.1 El uso de etiquetas más medicalizadas puede aumentar tanto la preocupación sobre la enfermedad como el deseo de un tratamiento más invasivo.

Para lesiones de bajo riesgo donde hay evidencia de sobrediagnóstico y llamadas anteriores para reemplazar el término cáncer, 2345 consideramos las implicaciones potenciales de eliminar la etiqueta del cáncer y cómo se puede lograr.

Nuestra comprensión cambiante del pronóstico de los cánceres

Algunos cánceres no crecen o crecen tan lentamente que nunca causarán daño si no se los detecta

Algunos cánceres no crecen o crecen tan lentamente que nunca causarán daño si no se los detecta6. Un buen ejemplo es el cáncer papilar de tiroides de bajo riesgo. Los estudios de autopsia muestran un gran reservorio de cáncer de tiroides papilar no detectado que nunca causa daño,7 y la incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado sustancialmente en muchos países desarrollados.

Este aumento ha sido impulsado principalmente por un aumento en los cánceres papilares de tiroides pequeños, y la mortalidad permanece sin cambios.8 Estos pequeños cánceres papilares de tiroides se detectan cada vez más debido a las nuevas tecnologías, el mayor acceso a los servicios de salud y el cribado del cáncer de tiroides4.

Estudios muestran que las tasas de metástasis, la progresión a la enfermedad clínica y el crecimiento tumoral en pacientes con cáncer papilar de tiroides pequeño que reciben cirugía inmediata son comparables con los pacientes que siguen una vigilancia activa.910

Asimismo, tanto para el carcinoma ductal in situ (DCIS) de bajo riesgo como para el cáncer de próstata localizado, las estrategias de detección se han vuelto controvertidas ya que los resultados a largo plazo para ambas enfermedades han demostrado ser excelentes1112 y existen pruebas y preocupaciones sobre el sobrediagnóstico y el sobretratamiento6 y los daños potenciales del sobretratamiento de DCIS, la vigilancia activa ahora se está probando internacionalmente como un enfoque alternativo.131415

La vigilancia activa ya se reconoce como una opción segura y deseable para el cáncer de próstata localizado, aunque los procedimientos invasivos como la prostatectomía siguen siendo la opción más común para los hombres con enfermedad localizada

Además de estos cánceres, hay cierta evidencia y especulación informada de que el melanoma in situ, los cánceres de pulmón pequeños y ciertos cánceres de riñón pequeños que pueden considerarse de bajo riesgo y estar sujetos a un sobrediagnóstico y un sobretratamiento similares.6161718

La etiqueta del cáncer

Durante décadas, el cáncer se ha asociado con la muerte. Esta asociación se ha arraigado en la sociedad con los mensajes de salud pública de que el cribado del cáncer salva vidas. Esta promoción se ha utilizado con las mejores intenciones, pero en parte se ha implementado para inducir sentimientos de temor y vulnerabilidad en la población y luego ofrecer esperanza a través de la detección (recuadro 1) .30

Efecto de la etiqueta del cáncer
Entusiasmo por el cribado del cáncer

  •     La encuesta Landmark US encontró que el 87% de los adultos cree que el cribado rutinario de cáncer casi siempre es una buena idea y el 74% de los adultos dijeron que encontrar el cáncer temprano (la mayoría o la totalidad del tiempo) salva vidas.19
     
  •     Una encuesta británica de 2.024 hombres y mujeres de 50 a 80 años reveló que casi el 90% de las personas cree que la detección es "casi siempre una buena idea" y el 49% dijo que se someterían a pruebas de cáncer, incluso si no fuera tratable.
     
  •     En estudios sobre cáncer de mama y cáncer de cuello uterino, las mujeres a menudo son muy resistentes a la idea de exámenes de detección menos intensivos, con inquietudes sobre la frecuencia de los intervalos de detección y que los cambios se están realizando para ahorrar dinero en lugar de evidencia mejorada sobre el tratamiento del cáncer en cuestión212223
     
  •     Entrevistas con más de 10 000 europeos muestran que el 92% de las mujeres y el 89% de los hombres sobreestiman (o desconocen) el beneficio de la mortalidad de las pruebas de detección de cáncer de mama y de próstata24.

Deseo de cirugía

  •     Un estudio de adultos sanos de EE. UU. Encontró que cuando el tratamiento se consideraba perjudicial, los participantes eran significativamente más propensos a optar por la cirugía que los medicamentos (65% v 38%, Χ2 = 11.40, P = 0.001), aunque hacerlo puede aumentar su probabilidad de la muerte25
     
  •     Un estudio de 394 mujeres encontró que cuando el carcinoma ductal in situ (CDIS) se describió como un cáncer no invasivo, el 47% de las mujeres prefería la cirugía a opciones de tratamiento no quirúrgicas como la medicación o la vigilancia activa, mientras que solo el 34% prefería la cirugía cuando se describió como una "lesión mamaria" y un 31% cuando se describió como "células anormales" (P≤0.001) 26

Incertidumbre sobre la vigilancia activa

  •     En un estudio de seguimiento nacional de cinco años, el 23% de los hombres interrumpió la vigilancia activa para el cáncer de próstata de riesgo bajo a intermedio por razones no biológicas (20% de preferencia del paciente y 3% otras razones) 27

Repercusiones psicológicas

  •     En una muestra de 1521 hombres con cáncer de próstata localizado, los que estaban más angustiados emocionalmente en el momento del diagnóstico tenían más probabilidades de elegir la cirugía que la vigilancia activa (reducción del riesgo relativo = 1,07; intervalo de confianza del 95%: 1,01 a 1,14; p = 0,02).28
     
  •     Un estudio prospectivo de cohortes basado en la población de 341 hombres mostró que a los 9-11 años después del diagnóstico, los hombres con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo que comenzaron la vigilancia activa o la espera vigilante tenían niveles más altos de angustia e hiperactividad que los hombres que recibieron radioterapia o dosis altas de braquiterapia diferencia media 5,9 (IC del 95%: 0,5 a 11,3) y 5,4 (IC del 95%: 0,2 a 10,5), respectivamente; y mayores niveles de angustia y evitación que los hombres con braquiterapia a dosis baja (5,3 (IC del 95%: 0,2 a 10,3) y 7 (IC del 95%: 0,5 a 13,5), respectivamente) 29

Aunque los enfoques de manejo conservadores como la vigilancia activa se están convirtiendo en una opción para algunos pacientes con cáncer, sigue existiendo una fuerte percepción de que siempre se requieren tratamientos agresivos.25

Estudios recientes en hombres con cáncer de próstata localizado han encontrado que la angustia emocional del diagnóstico puede motivarlos para elegir un tratamiento más agresivo.28 Sin embargo, no tratar el cáncer de próstata y seguir una vigilancia activa también aumenta los niveles de ansiedad, las tasas de depresión y el temor a la recurrencia del cáncer.29

Es importante destacar que casi una cuarta parte de los hombres que inicialmente eligen controlar su cáncer de próstata con vigilancia activa, optar por cirugía o radioterapia en cinco años por razones no biológicas27.

Una posible estrategia para calibrar las expectativas y evitar pruebas y tratamientos innecesarios para estos cánceres de bajo riesgo es eliminar la etiqueta del cáncer de condiciones que probablemente no causen daño si no se tratan.

Esta estrategia ha sido propuesta por varios expertos internacionales, 2345 incluyendo un panel de la conferencia de ciencia del estado de los Institutos Nacionales de Salud y un grupo de trabajo del Instituto Nacional del Cáncer. A pesar de los desafíos, estamos de acuerdo en que ahora existe una clara necesidad de volver a etiquetar algunas condiciones precancerosas y cánceres de bajo riesgo.

La evidencia apoya el cambio

La forma en que los médicos clasifican las condiciones y recomiendan los tratamientos también puede verse influida por las etiquetas

La evidencia de varios estudios muestra que describir una condición usando etiquetas más medicalizadas, incluido el término "cáncer", puede conducir a una mayor preferencia por opciones de manejo más invasivas.1 Esto respalda las llamadas a eliminar la etiqueta del cáncer, cuando corresponda.

El mayor deseo de una administración más invasiva puede ser particularmente importante para considerar en cánceres que tienen un alto perfil público, como el DCIS y el cáncer de próstata. En el caso del DCIS se ha demostrado que las mujeres optan cada vez más por tratamientos más agresivos, como la mastectomía y la mastectomía bilateral en lugar de la lumpectomía,3637 a pesar de que estos tratamientos no mejoran la supervivencia específica del cáncer de mama.38

Otros resultados, como la tasa de recidiva local o la preferencia por la reconstrucción, pueden estar impulsando las preferencias de tratamiento, aunque se ha demostrado que las mujeres con un diagnóstico de DCIS tienen temores exagerados y persistentes de recidiva y muerte del cáncer de mama.39

De manera similar, en próstata localizada el cáncer, para el cual la vigilancia activa ha sido una opción de tratamiento recomendada durante varios años, los estudios han demostrado que la mayoría de los hombres todavía prefieren optar por la prostatectomía radical o la radioterapia.2740

La forma en que los médicos clasifican las condiciones y recomiendan los tratamientos también puede verse influida por las etiquetas.4142 Varios factores pueden llevarlos a sobrediagnosticar y a sobretratar, aunque inconscientemente.

De acuerdo con una revisión reciente de la literatura,43 posibles impulsores del sobrediagnóstico incluyen miedo a un litigio o enfermedad no percibida, un énfasis excesivo en la necesidad de diagnóstico, una falta de conocimiento de posibles daños iatrogénicos y el desafío de no hacer nada en lugar de algo.

 

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