Datos clave para la práctia diaria | 26 AGO 18

Las 10 mejores perlas pulmonares para los médicos de atención primaria

Las perlas basadas en la evidencia en este artículo ayudarán a los médicos a conocer temas importantes de la neumonología y a orientar la decisión de derivar a sus pacientes a un neumonólogo cuando sea necesario
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Resumen

  • Los médicos de atención primaria son quienes con más frecuencia hallan enfermedades pulmonares en los pacientes ambulatorios.
     
  • A pesar de su frecuencia, muchos médicos quizás no estén familiarizados con el diagnóstico y el tratamiento apropiados de estas enfermedades.
     
  • Las perlas basadas en la evidencia en este artículo ayudarán a los médicos de atención primaria a conocer temas importantes de la neumonología y a orientar la decisión de derivar a sus pacientes a un neumonólogo cuando sea necesario.

 

1. Los nódulos pulmonares sólidos menores de 6 mm hallados incidentalmente en la tomografía computarizada no necesitan control con estudios por imágenes en pacientes de bajo riesgo. El seguimiento opcional con estudios por imágenes se puede considerar para pacientes de alto riesgo.

Los médicos de atención primaria encuentran incidentalmente nódulos pulmonares en la tomografía computarizada (TC) cada vez con mayor frecuencia, sin el aumento concomitante del diagnóstico de cáncer de pulmón. El médico debe poder identificar qué nódulos pueden representar un cáncer pulmonar incipiente y por lo tanto necesitan estudios por imágenes.

La actualización 2017 de las guías de la Fleischner Society recomienda que para los pacientes con nódulos sólidos no calcificados menores de 6 mm, el seguimiento con TC no está indicado en adultos de bajo riesgo mayores de 35 años.

“Bajo riesgo” corresponde al riesgo estimado de cáncer menor del 5%, como propuso el American College of Chest Physicians (ACCP) y se asocia con juventud, menos tabaquismo, nódulos de menor tamaño, bordes regulares y ubicados en una zona que no sea el lóbulo superior.

Estas guías definen “alto riesgo” incluyendo el riesgo intermedio del ACCP (riesgo de cáncer del 5%-65%) y el alto riesgo (>65% de riesgo de cáncer), que se asocian con mayor edad, tabaquismo intenso, mayor tamaño de los nódulos, bordes irregulares o espiculados y ubicación en el lóbulo superior.

Las recomendaciones son las mismas incluso si hay múltiples nódulos pulmonares sólidos menores de 6 mm. Obsérvese que todas estas guías nuevas son menos intensivas que las anteriores, ya que el umbral para el control con estudios por imágenes aumentó (antes, a partir de 4 mm), eliminando así muchas TC innecesarias.

Este cambio se basa sobre evidencia de estudios de pesquisa que indican que el riesgo de cáncer en nódulos sólidos menores de 6 mm es menor del 1%, aún en pacientes considerados de alto riesgo.

Una TC a 12 meses se puede considerar opcional para los nódulos menores de 6 mm en pacientes de alto riesgo y se puede considerar más seriamente en aquellos con morfología nodular sospechosa (por ej. bordes espiculados) o ubicación en el lóbulo superior.

Para los nódulos sólidos de 6 - 8 mm, se recomienda la TC en todos los casos. El momento de efectuarla y la frecuencia de la misma dependen del tamaño, el tipo y el número de nódulos.

Para los nódulos mayores de 8 mm, es conveniente el seguimiento con estudios por imágenes cada tres meses, tomografía por emisión de positrones y TC, biopsia o la asociación de estos métodos.

Estas guías específicas son para los nódulos pulmonares hallados incidentalmente en la TC; otras recomendaciones (Lung-RADS) propuestras por el American College of Radiology son para los nódulos hallados en la pesquisa anual para cáncer de pulmón con TC de dosis bajas.

Por ultimo están las recomendaciones actualizadas para nódulos subsólidos y en vidrio molido proporcionadas en 2017 por la Fleischner Society.

2. En pacientes con reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica el tratamiento con prednisona durante 5 días es tan eficaz como el tratamiento durante 14 días

La mayor parte de las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reciben tratamiento ambulatorio. El empleo de glucocorticoides acelera la recuperación, mejora la función pulmonar y la oxigenación y disminuye el riesgo de recidiva.

Pero los glucocorticoides también tienen muchos efectos adversos y su empleo prolongado es un factor de riesgo independiente para el aumento de la mortalidad en las reagudizaciones de la EPOC.

El estudio REDUCE (Reducción del empleo de corticoides en el reagudización  de la EPOC) halló que en los pacientes que consultan al servicio de urgencias con reagudización aguda de la EPOC, el tratamiento con prednisona 40 mg diarios durante 5 días no fue inferior  al tratamiento durante 14 días con respecto a las tasas de rereagudización .

3. La rehabilitación respiratoria es la norma asistencial para todos los pacientes con enfermedad pulmonar crónica sintomática

Todo paciente con enfermedad pulmonar crónica que tenga síntomas o disminución de la calidad de vida debe recibir rehabilitación respiratoria. El American College of Physicians, el ACCP y la American Thoracic Society recomiendan que los médicos indiquen rehabilitación respiratoria para los pacientes sintomáticos con volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la espiración (VEF1) menor del 50% del valor teórico.

También deben considerar la rehabilitación respiratoria para los pacientes sintomáticos con VEF1 de más del 50% del valor teórico.

Actualmente hay fuerte evidencia de que la rehabilitación respiratoria disminuye la disnea y las rehospitalizaciones, aumenta el rendimiento del ejercicio y mejora la calidad de vida relacionada con la salud.

Estos resultados son independientes del tipo de enfermedad respiratoria y no se limitan a los pacientes con EPOC. Se logran beneficios óptimos con programas de 6 a 12 semanas.

La rehabilitación respiratoria emplea un enfoque multidisciplinario personalizado para cada paciente. No tiene efecto directo sobre las limitaciones del flujo de aire o de la capacidad de difusión sino que reduce la carga respiratoria de un ejercicio determinado al mejorar la disfunción muscular periférica, la ventilación, la hiperinflación dinámica y disminuir la producción de lactato.

A pesar de estas ventajas, la rehabilitación respiratoria solo se indica en alrededor del 2% de la población con EPOC. Las derivaciones son escasas porque los médicos a menudo la ven como el último recurso para tratar a los pacientes con enfermedad respiratoria grave.

Además la rehabilitación respiratoria, que siempre se efectúa en una institución, puede ser de difícil acceso, en especial en poblaciones rurales.

Si el problema es el acceso o el transporte, es posible efectuar rehabilitación pulmonar en el domicilio del paciente. Un estudio reciente de Holland et al halló que un programa sencillo con empleo de recursos mínimos y menos supervisión directa, tuvo resultados equivalentes (capacidad de ejercicio y calidad de vida relacionada con la salud) a los de un programa tradicional en pacientes con EPOC.

En este estudio, el programa consistió en 30 minutos diarios de entrenamiento aeróbico empleando una modalidad accesible para el paciente (habitualmente caminar), entrenamiento en resistencia accesible en el medio hogareño (por ej sentarse y pararse, subir y bajar un escalón, botellas con agua como pesas para los miembros superiores).

El cumplimiento y la finalización del programa fueron significativamente mayores en el grupo terapéutico con base en el hogar en relación con los programas en instituciones.

4. La pesquisa anual del cáncer de pulmón con TC de baja dosis en personas de alto riesgo es recomendada por la mayoría de los grupos de especialistas

El National Lung Screening Trial halló que la pesquisa anual del cáncer de pulmón con TC de baja dosis en una población de alto riesgo (los participantes idóneos tenían entre 55 y 74 años que fumaron por lo menos 30 paquetes por año disminuyó la mortalidad en un 20% comparada con la pesquisa con radiografía de tórax. Ante estos resultados la mayoría de los especialistas actualizaron sus recomendaciones.

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) actualmente recomienda la pesquisa anual con TC en baja dosis para los adultos de 55 a 80 años que fumaron por lo menos 30 años-paquete (número de cigarrillos fumado por día por número de años de tabaquismo) y actualmente son fumadores o dejaron el tabaquismo en los últimos 15 años.

La American Association for Thoracic Surgery recomienda la pesquisa anual entre los 50 y los 79 años en pacientes con antecedentes de 20-años-paquete y además enfermedades concomitantes que producen un riesgo acumulado de cáncer de por lo menos el 5% en los 5 años siguientes (por ej, EPOC con VEF1 <70%, antecedentes de cáncer pulmonar, antecedentes familiares de cáncer  pulmonar).

Se debe informar a los pacientes acerca de la alta tasa de falso positivos y la consiguiente necesidad de más evaluación (ej, más estudios por imágenes, biopsia con aguja, broncoscopía, toracoscopía).

El 23% de las pesquisas con TC de dosis baja efectuadas en el National Lung Screening Trial, tuvieron resultados falso positivos comparados con el 6,5% de los que tuvieron pesquisa radiográfica. Se está analizando la rentabilidad de estas recomendaciones para la pesquisa.

Esta se debe suspender cuando el paciente ha pasado 15 años sin fumar.

5. La nitrofurantoína puede causar daño pulmonar grave y no se recomienda para el tratamiento supresor prolongado de las infecciones urinarias

La nitrofurantoína es un medicamento recetado con frecuencia en atención primaria. Se la emplea principalmente para tratar la cistitis aguda y para la prevención prolongada de las infecciones urinarias recurrentes.

Lo que es poco conocido es que puede causar una forma tanto aguda como crónica de reacción adversa pulmonar. Los efectos tóxicos agudos pulmonares se producen 1 a 2 semanas después de un tratamiento breve con nitrofurantoína.

Los síntomas son inicio repentino de fiebre (82%), disnea (60 %), tos (43%) y eritema (20%). Los efectos tóxicos crónicos habitualmente aparecen tras varios meses a años del tratamiento con dosis bajas y se manifiesta como el inicio insidioso de síntomas, siendo los más frecuentes disnea y tos, mientras que la fiebre es rara. En la mayoría de los pacientes con la forma aguda o crónica se observan cambios parenquimatosos en la radiografía de tórax.

La suspensión de la nitrofurantoína en general produce la resolución de los síntomas en ambas formas de afectación pulmonar. El médico debe estar atento ya que el pronóstico es excelente si se reconoce precozmente. Ante la sospecha de efectos tóxicos crónicos será necesario consultar a un neumonólogo a fin de distinguirlo de otros procesos pulmonares crónicos.

6. Los antibióticos mejoran la evolución de los pacientes con reagudización  del EPOC, pero no de los pacientes con bronquitis aguda
 

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