Guía de práctica clínica | 13 ENE 19

Atención al adulto mayor hospitalizado con delirium

El síndrome confusional es frecuente en ancianos. Aumenta la mortalidad, disminuye la autonomía e incrementa el riesgo de disfunción cognitiva crónica. No obstante, su diagnóstico y tratamiento distan de ser satisfactorios
Autor/a: Romero Carbrera A, Amores Hernández L, Fernández Casteleiro E y colaboradores MediSur 13(3):458-466, Jun 2015
Introducción y objetivos

Los pacientes con síndrome confusional (SC) presentan un cuadro caracterizado por la afectación aguda del estado de conciencia, acompañada por trastornos de la conducta. Este cuadro es frecuente en individuos ancianos que están hospitalizados.

Tanto el diagnóstico como el tratamiento de los pacientes con SC constituyen un desafío para los profesionales que se desempeñan en el campo de la geriatría, la terapia intensiva o la cirugía, entre otros.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de brindar recomendaciones consensuadas para la práctica clínica, destinadas a orientar en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con SC.

Definición y prevalencia

El SC es un cuadro agudo, transitorio y potencialmente reversible, que afecta de manera total y fluctuante diferentes aspectos del funcionamiento cognitivo, psicomotor y perceptivo. Tiene un origen multifactorial. Además, se asocia con la afectación de la conciencia y el ciclo de sueño-vigilia. A pesar de su frecuencia en pacientes ancianos hospitalizados, el diagnóstico de los pacientes con SC dista de ser satisfactorio.

De acuerdo con la información disponible, el SC se observa en hasta el 15% de los ancianos que requieren internación hospitalaria y en hasta el 40% de aquellos que presentan cuadros graves durante la internación. Este cuadro prolonga la estadía en las instituciones y genera complicaciones que pueden ser fatales.

Se establece que el SC es persistente cuando no existe una recuperación completa de la capacidad cognitiva al finalizar el cuadro.

Según los resultados de un estudio de revisión, la prevalencia de SC persistente al momento del alta es del 44.7%, en tanto que luego de 1, 3 y 6 meses de seguimiento, la prevalencia puede ser del 32.8%, 25.6% y 21%, respectivamente.

La ausencia de recuperación se asoció con una evolución desfavorable en términos de la mortalidad, la internación en hogares de ancianos, el funcionamiento y la cognición.

De acuerdo con lo hallado por otros autores, el SC persistente se asocia con la presencia de demencia, el aumento de la cantidad de comorbilidades clínicas, hipoactividad e hipoxia generada por diversas enfermedades. El SC también puede ser subclínico, es decir que los síntomas manifestados no alcanzan para efectuar un diagnóstico.

Clasificación según la etiología

El SC debe diagnosticarse en forma oportuna, ya que con frecuencia es provocado por cuadros clínicos que pueden ser resueltos. Dichas causas pueden ser intracraneales, como los tumores o hematomas subdurales, las convulsiones y los estados postictales y las infecciones, incluida la meningoencefalitis y el absceso cerebral.

También existen numerosas causas extracraneales de origen infeccioso, cardiopulmonar, metabólico, endocrino y toxicológico. Además, el SC puede ser ocasionado por la aplicación de técnicas radiológicas que requieren preparación, por causas psicológicas, como la depresión o la privación del sueño, y por cambios en el entorno.

Los factores que predisponen a la aparición de SC incluyen la edad avanzada, las enfermedades graves, la demencia, los trastornos visuales o auditivos, el tratamiento con múltiples fármacos, las cirugías, la insuficiencia renal y el alcoholismo, entre otros.

Además, existen factores que pueden precipitar esta enfermedad, como la inmovilidad, la restricción física, la sonda vesical, la anestesia, la malnutrición, el uso de drogas psicoactivas, la aparición de comorbilidades y el desequilibrio electrolítico, entre otros.

Fisiopatología

El SC aparece como resultado de mecanismos fisiopatológicos de diferente tipo que, hasta el momento de este estudio (2015), no se comprendían en su totalidad. De todos modos, se propusieron diferentes teorías al respecto: en primer lugar, se señaló que el SC resulta de la disminución del metabolismo cerebral general, con el consiguiente déficit de sustratos, como el oxígeno y la glucosa, así como la intoxicación directa generada por las sustancias y los metabolitos de desecho.

Como segunda teoría, el SC sería el resultado de procesos de estrés oxidativo e inflamatorio que afectan la actividad del sistema reticular activador. En este caso, se incluye la afectación de la función neuronal, el déficit de sustratos, vitaminas y hormonas, la presencia de toxinas y los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base.

Finalmente, se propuso una tercera teoría, de acuerdo con la cual el SC resultaría de la afectación de los neurotransmisores, el aumento del nivel de citoquinas cerebrales y de cortisol y la desregulación del ritmo circadiano. Así, disminuye el nivel de acetilcolina, con la consiguiente aparición de trastornos cognitivos, y aumenta la concentración de dopamina, noradrenalina y glutamato, que resulta en la aparición de síntomas psicóticos.

Diagnóstico
 

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