Pseudodemencia depresiva en ancianos
| Introducción |
Si bien no figura como diagnóstico en las clasificaciones psiquiátricas de uso más frecuentes en el ámbito internacional, como la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), la pseudodemencia depresiva (PD) es un término de uso común en la práctica clínica.
Se considera un trastorno depresivo mayor, pero el motivo principal de la consulta es el deterioro cognitivo subjetivo y objetivo, que puede confundirse con demencia. De hecho, en la bibliografía suele aparecer como síndrome demencial asociado con depresión. La primera publicación del cuadro, descrito como demencia melancólica, data de 1883, pero Leslie Kiloh acuña el término pseudodemencia depresiva en 1961.
En el presente artículo, los autores presentaron un panorama epidemiológico, diagnóstico y terapéutico de la PD.
| Epidemiología |
Se estima que la depresión afecta al 10% de los adultos mayores sanos y al 25% de los que presentan una enfermedad crónica. En la Argentina, más del 5% de los adultos mayores de 65 años presenta demencia, cifra que puede quintuplicarse en 2050 por el aumento de la expectativa de vida en Latinoamérica.
La causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer (EA), que representa hasta el 80% de los casos. En la práctica clínica, 1 de cada 3 pacientes con PD recibe el diagnóstico de demencia.
| Diagnóstico |
El diagnóstico de la PD es clínico. Es importante considerar la forma de inicio del cuadro y la progresión evolutiva. Las demencias neurodegenerativas comienzan de forma insidiosa y son lentas y progresivas, mientras que la PD tiene un comienzo subagudo, evolución rápida y gran impacto funcional, desproporcionado con respecto a la alteración cognitiva.
El motivo principal de consulta en la PD es el deterioro cognitivo.
A diferencia de los cuadros neurodegenerativos, donde se verifica la falta de conciencia de la enfermedad, en la PD hay conciencia y preocupación por el cuadro.
Los pacientes con esta enfermedad cumplen con los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor y suelen presentar un polo matinal, mientras que en la demencia suele observarse un agravamiento vespertino de los síntomas. En la PD predominan el enlentecimiento psicomotor y el malestar somático y son frecuentes las ideas de muerte y suicidio, especialmente en las personas mayores.
A diferencia de la EA, en la que son habituales las lesiones cerebrales en los estudios por imágenes, como la resonancia magnética nuclear y la tomografía computarizada (TAC), en la PD no se observan imágenes características.
En algunos casos puede encontrarse atrofia del hipocampo, pero en menor medida que en la EA, en la que son características la atrofia generalizada, la atrofia temporal medial (especialmente del hipocampo) y la atrofia parietal.
La tomografía por emisión de positrones (PET) y la TAC por emisión de fotón simple (SPECT) muestran hipometabolismo o hipoflujo temporoparietal en la EA, pero no se verifica un patrón característico para la PD.
Para el diagnóstico diferencial pueden ser útiles los biomarcadores, como la PET con el marcador de amiloide florbetapir F-18 y la medición de las proteínas beta amiloide 42, tau y tau fosforilada en el líquido cefalorraquídeo, que se asocian con EA.
La neuropsicología es de ayuda diagnóstica para diferenciar la EA de la PD. En la EA se observa un perfil amnésico en la evaluación cognitiva, debido a la alteración de las diferentes etapas de la memoria, especialmente las referidas al almacenamiento de la información.
El deterioro cognitivo secundario a un cuadro depresivo presenta un perfil disejecutivo, con alteraciones principalmente en la atención y en las funciones ejecutivas. A diferencia de la EA, si bien puede haber un impacto sobre la memoria, el almacenamiento está conservado. También, hay alteraciones en la fluencia verbal fonológica y la copia de dibujos por los defectos en la ejecución.
A diferencia de la EA, si bien hay un mal desempeño en la adquisición inicial de nueva información, el desempeño mejora con la presentación de claves que permitan reconocer la información presentada previamente. El perfil disejecutivo también se halla en la demencia por cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal o el deterioro cognitivo vascular.
Una característica de la PD es que el rendimiento en las evaluaciones cognitivas suele ser superior a lo esperado de acuerdo con la funcionalidad del paciente, lo que marca una diferencia con otras demencias.
| Interrelación entre la PD y la EA |
Los estudios prospectivos y retrospectivos demostraron el aumento en la incidencia de demencia tipo EA en los pacientes con diagnóstico previo de PD; así, algunos autores sugieren que la depresión se podría considerar un factor de riesgo, un pródromo o una consecuencia de la EA.
| Tratamiento |
Las pruebas con respecto al tratamiento específico de la PD son escasas y principalmente se basan en la extrapolación de estudios sobre depresión mayor en pacientes adultos.
El tratamiento de primera línea son los antidepresivos y, dentro de ellos, la primera elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La sertralina y el escitalopram se consideran opciones iniciales adecuadas.
El tratamiento se inicia de manera gradual y lenta hasta llegar a la dosis mínima eficaz. En los cuadros de depresión con deficiencias cognitivas, algunos investigadores potencian el tratamiento antidepresivo con donepecilo, aunque no hay pruebas concluyentes para establecer una recomendación.
La terapia electroconvulsiva es una opción válida para la depresión resistente grave en pacientes adultos mayores. La psicoterapia también puede ser beneficiosa en los adultos mayores, aunque no hay datos sólidos respecto de los pacientes con demencia. La actividad física ejerce efectos positivos sobre el estado de ánimo en los pacientes con demencia.
| Conclusión |
La PD es un subtipo de depresión mayor observado frecuentemente en la práctica clínica que debe diferenciarse de la demencia; esto constituye un desafío.
La clínica y los estudios complementarios son útiles para el diagnóstico diferencial, aunque en algunas ocasiones es necesario esperar la respuesta al tratamiento y la evolución del cuadro para el diagnóstico específico.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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