Trombos intracardíacos y anticoagulantes orales

El uso de anticoagulantes orales (OAC, por sus siglas en inglés) reduce el riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular.

La formación de trombos puntualmente en la orejuela auricular izquierda se considera el origen del sustrato embólico que constituye un riesgo crucial para los pacientes durante la cardioversión eléctrica con el propósito de restaurar el ritmo sinusal, debido a la posibilidad de movilizar un trombo preexistente.

Por ello se requieren tres semanas de OAC previo a la cardioversión con fibrilación auricular de más de 48 horas de duración. Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC, por sus siglas en inglés) demostraron ser una alternativa más segura y efectiva que la terapia estándar con antagonistas de la vitamina K (VKA, por sus siglas en inglés).

Varias pruebas demuestran que los pacientes con fibrilación auricular sometidos a cardioversión tratados con rivaroxaban, edoxaban y apixaban presentan menor riesgo de accidente cerebrovascular.

El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia de la formación de trombos intracardíacos antes de la cardioversión eléctrica con respecto al modo de anticoagulación oral.

Este estudio prospectivo incluyó a 1600 pacientes antes de la cardioversión eléctrica, entre 2013 y 2015. Se consideraron los pacientes del servicio de emergencia, los pacientes internados y ambulatorios de ese centro de salud y los derivados a él por médicos clínicos y cardiólogos.

El criterio principal de valoración fue la presencia de un diagnostico nuevo de formación de trombo intracardíaco en el ecocardiograma transesofágico (ETE) con respecto al modo de la anticoagulación oral. Se descartó la formación de trombos antes de la cardioversión eléctrica mediante el examen clínico y ETE de todos los pacientes. Se tomaron muestras de sangre en el hospital.

En caso de terapia con VKA los valores de International Normalized Ratio (INR, por sus siglas en inglés) se determinaron con amperímetro, de forma paralela a los análisis de laboratorio debido al poco tiempo de espera en algunos casos.

Se registraron las antecedentes de enfermedades cardiovasculares o concomitantes, antecedentes y síntomas de la arritmia actual y fármacos concurrentes. También se indagó sobre la terapia realizada y su posible interrupción dentro de las últimas 3 semanas, su naturaleza, características y cronología de los síntomas para delinear una fibrilación auricular < 48 horas. Además, de los pacientes derivados se recopilaron sus registros e informes externos.

En caso de tratamiento con VKA se midió el INR para determinar el control de la terapia con OAC, valores de INR continuos > 2 dentro de las 3 semanas previas a ETE definieron la terapia con VKA como efectiva.

El Time in Therapeutic Rage (TTR, por sus siglas en inglés) se calculó con el método Rosendaal. El TTR se estimó mediante un análisis de los valores consecutivos de INR usando un mínimo de 3 valores (INR de 2 a 3). Los pacientes fueron sedados con propofol o etomidato y midazolam para realizar ETE. 

Se evaluaron la función ventricular izquierda y la morfología y función de la válvula pulmonar, la tricúspide, la aórtica y la mitral. Los trombos intracardíacos se definieron como una masa ecodensa localizada claramente distinguible, visualizada en más de un plano del ETE.

En este estudio fueron considerados los trombos y la preformación de trombos (trombos en estadios tempranos) como trombos intracardíacos y en estos casos no se realizó la cardioversión eléctrica.

En los pacientes con terapia con VKA se realizó ETE sólo si los valores de INR fueron < 3, para evitar hemorragias. Los pacientes en los que no se detectaron trombos se sometieron a cardioversión eléctrica, de acuerdo a la naturaleza y duración de su arritmia con un valor máximo de 200 J.

Para las estadísticas se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney y Fisher, se calculó el odds ratios (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%) y los valores de p. Se realizaron los análisis con la versión 24.0 del equipo IBM.

Se estudió a 1286 pacientes y se realizaron 1397 ETE. Los pacientes con trombos intracardíacos mostraron valores superiores de CHA2DS2-VASc (p < 0.001), antecedentes de bypass coronario (p = 0.007), de embolia (p <0.001), hipertensión (p = 0.013) y niveles de creatinina en sangre altos (p = 0.004) con índices de filtración glomerular bajos (p = 0.025).

La ecocardiografía mostró frecuentemente ecocontraste espontáneo, función ventricular izquierda disminuida acompañada de cardiomiopatía de diferentes orígenes (isquémica, dilatada, entre otras), mientras que la función normal del ventrículo izquierdo y la velocidad de flujo de la orejuela apendicular zquierda estaban significtivamente reducidas en los pacientes con trombos.

El tipo de arritmia no difirió en ambos grupos (p = 0.142). La mayoría de los pacientes realizaba terapia con OAC; el 40.9% de los pacientes lo hacía con NOAC, 30.8% lo hacía con VKA, 17.7% con terapia puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH, por sus siglas en inglés), mientras que un 10.5 % de los pacientes no realizaba terapia con OAC. Dentro de la terapia con NOAC, la medicación más frecuente fue rivaroxaban 68.4%, seguido de dabigatran 20.2% y apixaban 11.4%.

La incidencia de trombos en pacientes tratados con OAC fue de 4.1% contra 9.6% en los pacientes sin OAC (p = 0.009). De los pacientes con trombos, 21.7% realizaba tratamiento con NOAC, 35% lo hacía con VKA, 21.7% lo hacía con terapia puente y un 21.7% no realizaba OAC.