Los factores del huésped y el exposoma | 18 SEP 18

Epidemiología y factores de riesgo de infección en la primera infancia

Los factores de riesgo incluyen asistencia a guardería, duración de la lactancia materna, hacinamiento en la guardería,presencia de hermanos, exposición ambiental al tabaco, contaminación del aire en interiores, bajo nivel socioeconómico y sexo masculino
Autor/a: Nadja Hawwa Vissing, Bo Lund Chawes, Morten Arendt Rasmussen, Hans Bisgaard  Pediatrics.2018;141(6):e20170933
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los niños experimentan numerosos episodios infecciosos simples, particularmente en los primeros 3 años de vida.1,2 Aunque tales infecciones rara vez son fatales en los países industrializados, tienen un considerable impacto en la salud infantil, las tasas de hospitalización y la calidad de vida, y son una carga económica considerable para la sociedad debido al uso del sistema de salud, el ausentismo laboral de los padres, y las infecciones secundarias de padres y hermanos.3,4

Hay una variación considerable en la frecuencia de las infecciones simples entre los niños por otro lado sanos,2,3,5 pero existen datos limitados sobre la epidemiología y los factores de riesgo en la primera infancia.

Los factores de riesgo sospechosos incluyen asistencia a guardería,1,6-8 duración de la lactancia materna,9,10 hacinamiento en la guardería,11 presencia de hermanos,3,12 exposición ambiental al tabaco (EAT),13-15 contaminación del aire en interiores,16 bajo nivel socioeconómico,17 y sexo masculino.18

Sin embargo, hay una falta de reproducibilidad entre estudios,19,20 lo que complica las estrategias preventivas basadas en evidencia. Además, los autores de la mayoría de los estudios previos solo se enfocaron en uno o pocos factores de riesgo seleccionados, a pesar del hecho de que muchas variables de exposición están altamente correlacionadas.

El objetivo de este estudio fue caracterizar la epidemiología de las infecciones simples durante los primeros 3 años de vida en un estudio clínico longitudinal de cohorte de nacimiento con amplia evaluación de las exposiciones en la vida temprana, con el fin de identificar un perfil de factores de asociado con la incidencia de infecciones.

MÉTODOS

> Cohorte de estudio

El Estudio Prospectivo de Copenhague sobre Asma en la Infancia 2000 (COPSAC2000) es un estudio longitudinal de cohorte de nacimiento de 411 niños nacidos de madres asmáticas con un enfoque particular en el asma, la alergia, y el eccema como resultados clínicos, junto con un fuerte foco en las infecciones como variables explicativas.21

Los niños nacidos prematuramente (<36 semanas de gestación), con malformaciones congénitas severas, o infección del tracto respiratorio inferior durante el primer mes de vida fueron excluidos. En los primeros 3 años de vida, los niños asistieron a la clínica de investigación del COPSAC2000 al mes de vida y luego cada 6 meses para investigaciones programadas, así como para consultas de atención aguda.21

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Copenhague (KF01-289/96) y la Agencia de Protección de Datos Danesa (2008-41-1754). Se obtuvo consentimiento informado escrito y oral de ambos padres.

> Infecciones

La carga de infección se capturó en las visitas programadas cada 6 meses desde el nacimiento hasta los 3 años de edad y en las visitas adicionales de atención aguda, donde los pediatras del COPSAC2000 entrevistaron a los padres acerca de cualquier enfermedad, síntomas, duración, medicamentos y vacunas desde la última visita.

Las infecciones fueron clasificadas de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° Revisión22 y almacenadas en una base de datos designada. Cuando fue necesario, el médico agregó información clínica adicional.

En caso de ausencia a los controles, los padres fueron entrevistados en la siguiente visita sobre episodios infecciosos. Para el presente estudio, los diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° Revisión22 fueron recuperados y agrupados de la siguiente manera:

I. Infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS): resfrío común, amigdalitis, faringitis, otitis media y crup;

II. Infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI): neumonía y bronquiolitis;

III. Infecciones gastrointestinales (IGIs): gastroenteritis, diarrea y vómitos; y

IV. Fiebre aislada y otras infecciones.

Se analizó la incidencia general de infecciones (los 4 grupos combinados) y las tasas de incidencia de los grupos I, II y III por separado. El grupo VI comprendió un grupo heterogéneo de infecciones sin síntomas respiratorios o gastrointestinales y no se analizó como un resultado separado.

> Validación de la fuente de datos

La validación de la fuente de datos se realizó para evaluar la calidad de los datos como previamente publicados.23 Los registros de la base de datos COPSAC2000 se compararon con la información registrada por el médico general de los niños revelando ?90% de integridad y ninguna influencia importante del nivel socioeconómico o del asma concurrente.

> Factores de riesgo

Un total de 84 factores de riesgo ambientales y constitucionales fueron recogidos durante los primeros 3 años de vida. Estos factores de riesgo incluyeron información demográfica, exposiciones en el tercer trimestre, infecciones maternas durante el embarazo, características del recién nacido, biomarcadores neonatales, exposiciones postnatales, asistencia a guardería, dieta, medio ambiente interno y genética21,24-29.

> Estadística

Primero, se aplicó un modelo de regresión cuasi-Poisson para estimar la razón de las tasas de incidencia (RTI) no ajustadas para las siguientes 18 variables con sospecha de estar asociadas con la carga de infección: sexo,18 peso y talla de nacimiento, modo de parto (vaginal o cesárea),30 asma paterno, tabaquismo materno durante el embarazo,13,14 hermanos mayores,3,5,12 gatos o perros en el hogar,31 ingreso familiar,17,18 ocupación y nivel de educación de la madre,17 duración de la lactancia materna,9,10 asistencia a guardería1,6-8,11 (edad de introducción, número de niños, y m2 por niño en la guardería), y EAT evaluada por concentración de nicotina en el cabello del niño a las edades de 1 y 3 años.32

Estas variables fueron seleccionadas a priori en base a la literatura para reducir el riesgo de pruebas múltiples. El modelo cuasi-Poisson se utilizó para explicar la sobredispersión en los datos. A partir de entonces, se realizó un análisis de regresión cuasi-Poisson ajustado incluyendo los factores de riesgo con un valor P ? 0,20, y estimando la razón de las tasas de incidencia ajustadas (RTIa).

En el análisis ajustado, algunos variables se correlacionaron estrechamente (ej., fumar durante el embarazo y EAT, peso y talla al nacer, y variables socioeconómicas), y en estos casos, solo 1 variable se incluyó en el ajuste para evitar colinealidad. Se realizó un análisis estratificado en base a un diagnóstico de asma en cualquier punto de tiempo antes de los 3 años de edad.

En segundo lugar, se aplicó un análisis de componentes principales dispersos (ACPD) basado en datos no supervisados33,34 para explorar patrones subyacentes comunes de todo el conjunto de variables de la base de datos COPSAC2000 sin una hipótesis a priori sobre la asociación con infecciones (es decir, un total de 84 covariables descriptivas).

El ACPD es una modificación de la técnica multivariada de análisis de componentes principales (ACP). Se utilizaron los patrones del ACPD como variables de entrada en una regresión de Poisson paso a paso para la predicción de la incidencia de infecciones.

Los análisis de regresión cuasi-Poisson se realizaron en SAS (SAS Institute, Inc, Cary, NC) versión 9.3 y R versión 2.12.0. Los análisis de ACPD se realizaron en la versión MatLab R2016b mediante el algoritmo disponible en http://models.life.ku.dk/sparsity.34

RESULTADOS

> Características basales

Los niños que se perdieron 2 o más visitas programadas semestrales sucesivas fueron excluidos del análisis, dejando 334 (81%) de los 411 niños elegibles para el análisis. Los niños en el grupo de estudio fueron significativamente más a menudo nacidos por cesárea, expuestos a un gato en el hogar, atendidos en guarderías más llenas de niños, y provenientes de familias con más altos ingresos, pero estuvieron menos expuestos al tabaquismo materno durante el embarazo. Un total de 327 (98%) niños estaban completamente vacunados de acuerdo al programa nacional de inmunización.

> Carga simple de infección

Se reportó un total de 5009 infecciones entre los 334 niños, produciendo una tasa de incidencia mediana de 14 infecciones por niño (media 15; rango 2-43; rango intercuartílico (RI) 10-18). Las infecciones del tracto respiratorio fueron más frecuentes con una mediana de 10 episodios por niño, correspondiendo al 71% de todas las infecciones (9 episodios por niño para las ITRS y 1 episodio por niño para las ITRI).

Al mostrar las tasas de incidencia de infecciones entre las edades de 0 a 3 años, se ilustra un pico de incidencia alrededor del año de edad con un ligero descenso en el tercer año de vida. Se revela una variación estacional en las tasas de incidencia, con las infecciones del tracto respiratorio siendo más comunes en el invierno, mientras que la fiebre y la gastroenteritis tuvieron menos variación estacional.

> Duración de las infecciones

La duración mediana de todos los episodios infecciosos fue de 6 días (RI 3-8), y disminuyó con el aumento de la edad (RTI por año 0,94 [0,90-0,97]; P = 0,001). Se observó la misma asociación inversa entre la duración de la enfermedad y la edad para las ITRS (RTI 0,96 [0,92-1,00]; P = 0,057), ITRI (RTI 1,10 [0,87-0,94]; P = 0,02) e IGIs (RTI 0,84 [0,73-0,96]; P = 0,01), mientras que la duración de la fiebre aislada aumentó con la edad (RTI 1,10 [1,02-1,19]; P = 0,02). La mediana del número de días con infección durante el período de estudio de 3 años fue de 94 días (IQR 64-132), en el cual la mayoría de los días correspondieron a ITRS (62 días [RI 40-97]).

> Antibióticos

Se administraron antibióticos en el 24,9% de los episodios infecciosos (87,7% de los episodios de ITRI, 23,1% de los episodios de ITRS, 12,5% ??de los episodios de fiebre aislada y 10,2% de los episodios de IGI). El fármaco más frecuentemente utilizado fue la amoxicilina (59,4%) seguido de penicilina (27,9%).

> Análisis de factores de riesgo de regresión de cuasi-Poisson

Tasa global de infecciones

El único factor de riesgo significativamente relacionado con la incidencia general de infecciones fue el hacinamiento en la guardería, medido como m2 por niño en la misma (RTIa por RI: 0,96 [0,92-0,99]; P = 0,04), lo que significa que los niños en centros de cuidado diurno con m2 por niño en el cuartil inferior tuvieron un 4% menos de infecciones que aquellos en el cuartil superior.

Además, el número total de niños en la guardería se asoció con una mayor incidencia de infecciones (RTIa 1,09 [1,02-1,16]; P = 0,01), lo que significa que los niños que asistían a guardería con un número de niños en el cuartil superior experimentaron un 9% más de infecciones que aquellos en el cuartil inferior.

• ITRS

Las mismas asociaciones fueron vistas para el hacinamiento en la guardería, donde el m2 por niño se asoció inversamente con la incidencia de ITRS (RTIa por RI 0,95 [0,91-1,00]; P = 0,048), y el número total de niños en la guardería se asoció con un aumento de la incidencia de ITRS (RTIa 1,11 [1,03- 1,20]; P = 0,01). No se observaron otras asociaciones significativas.

• ITRI

Los factores de riesgo asociados con la incidencia de ITRI fueron el parto por cesárea (RTIa 1,49 [1,12-1,99]; P = 0,01), el tabaquismo materno durante el embarazo (RTIa 1,66 [1,18-2,23]; P < 0,005), y la presencia de hermanos mayores (RTIa 1,54 [1,19-2,01]; P < 0,005), mientras que una mayor edad al ingresar a la guardería se asoció inversamente con la incidencia de ITRI (RTIa por RI 0,77 [0,65- 0,91]; P < 0,005).

Un subanálisis del efecto de la edad de los hermanos mayores más jóvenes reveló una tendencia del efecto de los hermanos disminuyendo con la edad del hermano mayor más joven; sin embargo, esta disminución no fue estadísticamente significativa (P = 0,40). El sexo masculino se asoció con una significancia limítrofe (RTIa 1,29 [1,00-1,68]; P = 0,052).

• IGIs

No se encontraron asociaciones significativas. Los niños diagnosticados con sibilancias persistentes y/o asma antes de los 3 años de edad años tuvieron la misma carga de infección que el resto de los niños, salvo por un mayor número de ITRIs (RTI 2,97 [2,36 - 3,75]; P < 0,001). La exclusión de los niños con sibilancias persistentes y/o asma arrojó el mismo perfil de factores de riesgo para las ITRIs.

> Análisis de patrones de factores de riesgo multiparamétricos mediante ACPD  

Las 84 covariables ambientales y constitucionales se descompusieron en 11 patrones de factores de riesgo latentes subyacentes llamados componentes. En total, los 11 componentes solo pudieron ser utilizados para explicar el 44% de la variación general de datos.

Con respecto a la asociación entre los componentes y la incidencia de infecciones, solamente el componente 1 se asoció significativamente con la incidencia global de infecciones (RTI por RI 0,91 [0,86-0,97]; P = 0,003), pero el componente solo pudo ser utilizado para explicar el 8,4% de la variación en los datos.

 

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