Un ensayo randomizado | 05 AGO 18

Analgesia en cirugía colorrectal

Bloqueo epidural convencional versus bloqueo del plano transverso abdominal con bupivacaína liposomal.
Autor: Torgeson M, Kileny J, Pfeifer C, Narkiewicz L, Obi S J Am Coll Surg 2018; 227(1): 78-83
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los programas de recuperación mejorada (ERP [Enhanced Recovery Programs]) en cirugía colorrectal, han mostrado reducir la duración de la estadía hospitalaria (DEH), mejorar la satisfacción del paciente, y reducir los costos hospitalarios [1].

Es esencial para la ERP el uso de un control multimodal del dolor y la prevención de las náuseas. El bloqueo del plano transverso abdominal  (PTA) ha sido estudiado junto con la ERP, resultando en disminución adicional de la DEHs sin un riesgo adicional de readmisión [2].

Además, el bloqueo del PTA ha mostrado ser efectivo para la reducción de los requerimientos de opiáceos, en la cirugía abdominal, cuando es usado con anestesia multimodal [3,4]; particularmente cuando es administrado preoperatoriamente [5].

El bloqueo del PTA fue introducido por primera vez usando una técnica ciega en relación con puntos de referencia [6], con el objetivo de anestesiar la piel y el peritoneo parietal entre T7 y L1, inyectando anestesia local entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La técnica ha sido refinada mediante la guía ecográfica, para prevenir la lesión de las vísceras subyacentes y, más recientemente, con técnicas de guiado laparoscópico extra e intracorporal.

Se ha estudiado la efectividad clínica de los bloqueos del PTA versus la anestesia controlada por el paciente [3] y la epidural [7].

No obstante, no existen comparaciones directas, no randomizadas, que comparen la analgesia epidural con los bloqueos PTA, en relación con la DEH y otros parámetros clínicos que impactan en la atención del paciente. La bupivacaína liposomal puede tener propiedades anestésicas efectivas por hasta 72 horas en pacientes quirúrgicos [4], y es sabido que esa estrategia reduce el consumo de opioides en la cirugía abdominal mayor, cuando se compara con las modalidades tradicionales de control del dolor postoperatorio [8,9].

Comparaciones recientes entre el bloqueo del PTA y la analgesia epidural indican puntajes equivalentes de dolor y consumo de opioides [10]. En este estudio randomizado, los autores hipotetizaron que los bloqueos del PTA, usando bupivacaína liposomal, son equivalentes a la analgesia torácica epidural en cirugía colorrectal, para los resultados en la DEH y el retorno de la función intestinal.

Métodos

Después de la debida autorización de la Junta de Revisión Institucional (JRI), y cumpliendo con la Declaración de Helsinki, los pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva laparoscópica o abierta con 3 cirujanos, fueron enrolados preoperatoriamente para el grupo con bloqueo del PTA o el grupo de analgesia epidural, usando sobres sellados secuenciales durante la consulta preoperatoria con el cirujano.

No fue posible el cegamiento en el diseño del estudio por causas prácticas y de seguridad. Los criterios de exclusión incluyeron: índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2, dependencia crónica a los opiáceos, antecedentes de disfunción hepática, presencia de material quirúrgico en la columna vertebral y pacientes que eran internos o menores de 18 años.

Todos los pacientes fueron iniciados sobre la ERP estandarizada. Todos los pacientes fueron sometidos a preparación intestinal mecánica y farmacológica/antibiótica. Se los instruyó para que consumieran bebidas líquidas claras ricas en carbohidratos hasta 3 horas antes de la operación programada. Se les administró una dosis de alvimopan en el área de espera preoperatoria y luego dosis subsecuentes dos veces al día, hasta la movilización intestinal o el egreso del paciente.

Los catéteres epidurales fueron colocados con una técnica con puntos de referencia en el área de espera preoperatoria. Se suministraron intraoperatoriamente bolos de infusiones conteniendo 0,0625% de bupivacaína y 2 µg/mL de fentanilo antes de completar el caso, y se comenzó con la infusión una vez completado el mismo.

Se continuó con las tasas basales además de la demanda controlada por el paciente. En pacientes con analgesia epidural sometidos a laparoscopía, se instiló anestésico local (lidocaína al 1% y marcaína 0,25% con epinefrina; 50:50) en los sitios de entrada de los trócares antes de la incisión.

El bloqueo del PTA se efectuó bajo guía ecográfica usando una aguja Stimu-Quik de 21G (Teleflex Medical) para acceder al plano apropiado, e instilando 40 mL de bupivacaína liposomal diluida (266 mg diluidos en 80 mL de solución salina inyectable libre de preservadores), en cada lado del abdomen.

La profilaxis de las náuseas se comenzó en ambas ramas del estudio antes de la inducción, con una combinación estandarizada de antieméticos, esteroides y parche de escopolamina. Después de la operación, todos los pacientes iniciaron una dieta con líquidos claros, analgésicos programados para preservar los opiáceos (acetaminofén y ketorolac), alvimopan, movilización temprana agresiva, y progresión dietaria.

Los catéteres epidurales fueron monitoreados por el servicio de anestesia y discontinuados al 2º día postoperatorio. Los pacientes comenzaron con analgésicos orales cuando toleraban líquidos completos. Los criterios de egreso incluyeron: eliminación de gases, control del dolor con analgésicos orales, ausencia de problemas médicos/complicaciones en curso, posibilidad de autocuidado y adecuada ingesta oral.

Los datos fueron recolectados prospectivamente y guardados en una base de datos aprobada por la JRI. Los datos demográficos y del caso recolectados incluyeron: edad, sexo, IMC, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), duración de la operación, longitud de la incisión aponeurótica dominante, volumen de líquido parenteral intraoperatorio, indicación para el procedimiento, y tipo de procedimiento realizado.

El objetivo final primario analizado fue la DEH. Los resultados secundarios incluyeron: tiempo hasta el primer flato, incidencia de náuseas/vómitos postoperatorios, retención urinaria, mortalidad, y readmisión dentro de los 30 días.

> Poder estadístico y análisis

Se estimó el tamaño adecuado de la muestra para este estudio basado en una DEH esperada de 3,5 días y una disminución de 0,5 días. Aproximadamente 64 pacientes serían necesarios en cada cohorte para detectar un descenso en la DEH de 15% (0,5 días) con β de 0,10 y α de 2 colas fijado en 0,05. Basado en el volumen quirúrgico de la institución, se estimó que tomaría 36 meses acumular el número necesario de pacientes.

Usando el programa estadístico SPSS de IBM, versión 23, se realizaron pruebas t de tabulación cruzada y exámenes atípicos para los resultados primario y secundarios, según se considerara apropiado de acuerdo con los datos.

Para todos los análisis de tabulación cruzada, hubo suficientes casos en los que la significación fue determinada usando la prueba c2 de Pearson. Para todos los análisis con pruebas t, la significación fue determinada usando pruebas t de muestras independientes. Un resultado fue considerado significativo cuando se obtuvo una p < 0,05 (2-lados).

Resultados

Setenta y ocho pacientes fueron capaces de completar la ERP y fueron analizados para el estudio. Cinco pacientes no fueron elegibles para el análisis por razones técnicas (1 bloqueo fallido), entrecruzamiento por cuestiones médicas (1 paciente con RIM > 1,5), o complicaciones postoperatorias mayores (1 paciente con una rara cardiomiopatía de Takotsubo no relacionada; 1 paciente con dehiscencia anastomótica; y 1 paciente con hemorragia gastrointestinal).

Las características de los pacientes y los datos perioperatorios no difirieron significativamente entre los 2 grupos. Los 2 grupos del estudio fueron equivalentes en la distribución con relación a la edad, IMC, clasificación ASA, duración de la operación y sexo.

Los procedimientos efectuados en los 2 grupos no fueron estadísticamente diferentes. Los pacientes con indicaciones para analgesia epidural tuvieron una predilección estadísticamente significativa por las condiciones inflamatorias (37,8%) comparados con aquellos randomizados para el grupo PTA (17%). Se compararon los resultados entre los 2 grupos del estudio. El objetivo final primario (tiempo hasta el egreso) fue más bajo en el grupo de PTA (2,8 vs 3,3 días; p = 0,026).

El tiempo hasta el primer flato fue equivalente (1,9 vs 1,7 días; p = 0,39). Las náuseas/vómitos postoperatorios se observaron más frecuentemente en el grupo de PTA (31,7% vs 13,5%; p = 0,057), y la retención urinaria postoperatoria ocurrió más frecuentemente en los pacientes con epidural (14,6% vs 29,7%; p = 0,11).

Hubo una sola readmisión dentro de los 30 días en toda la cohorte, de un paciente por un absceso pelviano. No se observó mortalidad en los grupos del estudio.

Discusión

En este estudio, se comparó el bloqueo del PTA con la epidural torácica en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Los hallazgos demostraron una reducción de 0,5 días en la DEH con los bloqueos del PTA. Se analizaron también las horas totales de internación, definidas como el tiempo entre el ordenamiento de la admisión hasta el ordenamiento del egreso.

El análisis de las horas totales de internación confirmó también una reducción de 12 horas en la DEH con el bloqueo del PTA (p = 0,045). El hallazgo de un incremento en la DEH con la epidural ha sido sugerido en varios estudios previos, aunque ninguno había comparado directamente el PTA y la epidural hasta la fecha [6,11,12].

Las guías de práctica más recientes de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons / American Society of Colon and Rectal Surgeons para la ERP, apoyan un abordaje multimodal para la analgesia perioperatoria, reservando la epidural para las operaciones abiertas; su uso en operaciones mínimamente invasivas tiene menos apoyo en la bibliografía [13].

La tasa de conversión desde un abordaje mínimamente invasivo entre las ramas de PTA y epidural fue del 7,3% y del 8%, respectivamente.

Considerando todos los procedimientos abiertos, la DEH para los procedimientos abiertos en pacientes que recibieron bloqueo del PTA (n = 9) fue de 2,9 días, y para aquellos que recibieron epidural (n = 5) fue de 4,4 días, sugiriendo nuevamente una DEH reducida con PTA (aunque no se puede hacer una comparación estadística con un subgrupo tan pequeño de pacientes).

La DEH más prolongada en el grupo de epidural se facilitó probablemente por uso el uso de la epidural durante el 2º día postoperatorio, limitando la transición a la medicación oral para el dolor, utilizada por otro lado en el grupo PTA.

Dado que no hubo diferencia en el tiempo hasta el pasaje del primer flato entre las ramas del estudio (1,7 vs 1,9 días), la demora en la transición a los analgésicos orales en los pacientes con epidural podría haber contribuido a la variación en la DEH.

Las complicaciones asociadas con la epidural torácica están reportadas en la bibliografía, incluyendo bloqueo motor, malfuncionamiento/desplazamiento del catéter, aumento de la DEH, infección del tracto urinario y aumento de los costos [6].

Aunque sin significación estadística, el presente estudio apreció una tendencia hacia una disminución en la incidencia de retención urinaria asociada con los bloqueos del PTA, comparado con la epidural (14,6% vs 29,7%; p = 0,11), con una odds ratio [OR] de 0,41 (95% intervalo de confianza [IC]: 0,13 a 1,24). La asociación de morfina intratecal y retención urinaria y disfunción del detrusor, ha sido demostrada en una pequeña cohorte única [14].

La bibliografía reportada muestra una incidencia de la retención urinaria de entre el 10% y el 14% en cirugía colorrectal cuando se usa la epidural [15,16], con las recomendaciones actuales que abogan por la eliminación temprana de los catéteres de Foley independientemente del uso de epidural [13].

De manera similar a un adecuado control del dolor, en una ERP efectiva, es importante el control de las náuseas. Se observó una mayor incidencia de náuseas/vómitos con el bloqueo del PTA (31,7% vs 13,5%), que se acercó a la significación estadística (OR 2,97; 95% IC: 0,94 a 9,38; p = 0,057).

Esa tendencia ocurrió a pesar de la agresiva profilaxis estandarizada en ambas ramas del estudio, consistente en esteroides, antagonistas D2, bloqueadores 5-HT3, y parches de escopolamina, añadidos para los pacientes considerados de alto riesgo. Los pacientes fueron considerados de alto riesgo si habían tenían alguno de los siguientes factores: sexo femenino, estatus de no fumador, náuseas/vómitos postoperatorios previos, cinetosis, y abordaje laparoscópico [17,18].

Presumiblemente, esos hallazgos se relacionan con la introducción temprana de analgésicos parenterales y enterales en el grupo PTA, a pesar de un protocolo estandarizado para mitigar las náuseas/vómitos postoperatorios, y un protocolo estandarizado usando alternativas multimodales a los opioides.

Para aquellos pacientes que requirieron analgesia de rescate, hubo una heterogeneidad significativa en la cantidad y tipo de medicación que recibieron. Aunque idealmente esto podría haberse estandarizado en el contexto postoperatorio, el impacto de esos medicamentos de rescate sobre los resultados finales primarios y secundarios es desconocido.

Aunque no fue intención de este estudio, el beneficio de la bupivacaína liposomal para el grupo de PTA es indeterminado, siendo el costo una consideración significativa. Una comparación de costos fijos entre las cohortes mostró un ahorro de u$s 83,00 cuando se usó la epidural. Esto se basó en el costo en la institución de los suministros para el bloqueo, las tarifas profesionales del anestesiólogo y los medicamentos (u$s 406,00 vs u$s 322,00).

Esa comparación de costos fijos no toma en cuenta el beneficio en la DEH observado en el grupo PTA, ni tampoco los recursos de enfermería y anestesiología usados para mantener y manejar las bombas de infusión epidural durante la duración de su utilización.

Adicionalmente, una revisión Cochrane de 2017 mostró una evidencia insuficiente para apoyar o rechazar a la bupivacaína liposomal para los bloqueos regionales (comparada con la bupivacaína), basado en ensayos controlados pequeños y limitados [19]. Esta es un área para futuros estudios por la necesidad de ensayos controlados randomizados, con cohortes mucho más grandes, requeridos para lograr relevancia estadística.

La debilidad inherente de este trabajo es el volumen relativamente bajo de pacientes estudiados. Para detectar una disminución en la DEH de 0,5 días, se calculó que el número total de pacientes requeridos sería de 128; no obstante, al final de los 36 meses, se había randomizado a 83 pacientes. Este bajo enrolamiento fue multifactorial. Primero, los criterios de exclusión  incluyeron un IMC > 35 kg/m2 por razones técnicas y preocupación sobre la eficacia del bloqueo del PTA.

El  bloqueo del PTA fue introducido en la institución de los autores de este trabajo el año anterior al comienzo del estudio, con un incremento significativo de su uso durante y después del estudio.

Segundo, la preferencia del paciente por el PTA o la epidural en el enrolamiento fue significativa, excluyendo a muchos pacientes potenciales de la randomización. Dado los hallazgos estadísticamente significativos en la disminución de la DEH y el lento enrolamiento, se eligió finalizar el estudio después de los 36 meses de tiempo predefinido.

Limitaciones adicionales incluyen un potencial desvío de selección, dadas las restricciones en el IMC (< 35 kg/m2) en el estudio, lo que favorece una mayor finalización exitosa con técnicas mínimamente invasivas. La cirugía mínimamente invasiva tiene una conocida y bien establecida reducción en la morbilidad, DEH, readmisión, dolor postoperatorio y retorno de la función intestinal [20-24].

El diseño del estudio estuvo limitado también por la falta de randomización del bloqueo para la indicación quirúrgica, como lo mostró la diferencia estadísticamente significativa en los grupos del estudio, con tasas más altas de condiciones inflamatorias cayendo en la rama epidural del estudio (37,8%) comparada con la PTA (17%). A pesar de esa anomalía, los procedimientos realizados en cada rama del estudio no fueron estadísticamente diferentes.

Aunque las condiciones inflamatorias estuvieron representadas en la población del estudio, por el entorno de hospital comunitario, la institución no tiene un gran volumen de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, que se sabe que tienen una mayor morbilidad, con aumento de la DEH y de la readmisión, por la complejidad de la atención brindada [25].

Como resultado, los hallazgos reportados en este estudio pueden estar limitados a una población de pacientes con un espectro similar de enfermedad.

Finalmente, a causa del diseño del estudio, fue imposible que tanto los pacientes como los médicos tratantes desconocieran las características de los grupos, por razones prácticas y de seguridad. Con esas limitaciones en mente, este estudio es un aporte al cuerpo creciente de bibliografía relacionada con la analgesia perioperatoria ideal en la ERP para la cirugía colorrectal.

 Conclusiones

En última instancia, queda a discreción del paciente, anestesiólogo y cirujano, determinar la estrategia óptima para el manejo del dolor postoperatorio, con los perfiles conocidos de riesgos, beneficios y efectos colaterales de cada modalidad.

Este estudio demostró una reducción estadísticamente significativa de le DEH para los pacientes sometidos a colectomía usando bloqueo del PTA para analgesia, comparado con la epidural (2,8 vs 3,3 días; p = 0,023).

Dados los mayores riesgos de retención urinaria postoperatoria en los pacientes con epidural torácica, se debería considerar el bloqueo del PTA en aquellos con factores de riesgo conocidos para la retención urinaria, independientemente del abordaje quirúrgico (abierto o mínimamente invasivo).

En los pacientes de cirugía colorrectal con factores de riesgo o antecedentes de náuseas/vómitos postoperatorios, debería llevarse a cabo una profilaxis estandarizada agresiva de las náuseas, particularmente en aquellos que recibieron bloqueos regionales (PTA).

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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