Analgesia en cirugía colorrectal

Los programas de recuperación mejorada (ERP [Enhanced Recovery Programs]) en cirugía colorrectal, han mostrado reducir la duración de la estadía hospitalaria (DEH), mejorar la satisfacción del paciente, y reducir los costos hospitalarios [1].

Es esencial para la ERP el uso de un control multimodal del dolor y la prevención de las náuseas. El bloqueo del plano transverso abdominal  (PTA) ha sido estudiado junto con la ERP, resultando en disminución adicional de la DEHs sin un riesgo adicional de readmisión [2].

Además, el bloqueo del PTA ha mostrado ser efectivo para la reducción de los requerimientos de opiáceos, en la cirugía abdominal, cuando es usado con anestesia multimodal [3,4]; particularmente cuando es administrado preoperatoriamente [5].

El bloqueo del PTA fue introducido por primera vez usando una técnica ciega en relación con puntos de referencia [6], con el objetivo de anestesiar la piel y el peritoneo parietal entre T7 y L1, inyectando anestesia local entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La técnica ha sido refinada mediante la guía ecográfica, para prevenir la lesión de las vísceras subyacentes y, más recientemente, con técnicas de guiado laparoscópico extra e intracorporal.

Se ha estudiado la efectividad clínica de los bloqueos del PTA versus la anestesia controlada por el paciente [3] y la epidural [7].

No obstante, no existen comparaciones directas, no randomizadas, que comparen la analgesia epidural con los bloqueos PTA, en relación con la DEH y otros parámetros clínicos que impactan en la atención del paciente. La bupivacaína liposomal puede tener propiedades anestésicas efectivas por hasta 72 horas en pacientes quirúrgicos [4], y es sabido que esa estrategia reduce el consumo de opioides en la cirugía abdominal mayor, cuando se compara con las modalidades tradicionales de control del dolor postoperatorio [8,9].

Comparaciones recientes entre el bloqueo del PTA y la analgesia epidural indican puntajes equivalentes de dolor y consumo de opioides [10]. En este estudio randomizado, los autores hipotetizaron que los bloqueos del PTA, usando bupivacaína liposomal, son equivalentes a la analgesia torácica epidural en cirugía colorrectal, para los resultados en la DEH y el retorno de la función intestinal.

Después de la debida autorización de la Junta de Revisión Institucional (JRI), y cumpliendo con la Declaración de Helsinki, los pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva laparoscópica o abierta con 3 cirujanos, fueron enrolados preoperatoriamente para el grupo con bloqueo del PTA o el grupo de analgesia epidural, usando sobres sellados secuenciales durante la consulta preoperatoria con el cirujano.

No fue posible el cegamiento en el diseño del estudio por causas prácticas y de seguridad. Los criterios de exclusión incluyeron: índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m², dependencia crónica a los opiáceos, antecedentes de disfunción hepática, presencia de material quirúrgico en la columna vertebral y pacientes que eran internos o menores de 18 años.

Todos los pacientes fueron iniciados sobre la ERP estandarizada. Todos los pacientes fueron sometidos a preparación intestinal mecánica y farmacológica/antibiótica. Se los instruyó para que consumieran bebidas líquidas claras ricas en carbohidratos hasta 3 horas antes de la operación programada. Se les administró una dosis de alvimopan en el área de espera preoperatoria y luego dosis subsecuentes dos veces al día, hasta la movilización intestinal o el egreso del paciente.

Los catéteres epidurales fueron colocados con una técnica con puntos de referencia en el área de espera preoperatoria. Se suministraron intraoperatoriamente bolos de infusiones conteniendo 0,0625% de bupivacaína y 2 µg/mL de fentanilo antes de completar el caso, y se comenzó con la infusión una vez completado el mismo.

Se continuó con las tasas basales además de la demanda controlada por el paciente. En pacientes con analgesia epidural sometidos a laparoscopía, se instiló anestésico local (lidocaína al 1% y marcaína 0,25% con epinefrina; 50:50) en los sitios de entrada de los trócares antes de la incisión.

El bloqueo del PTA se efectuó bajo guía ecográfica usando una aguja Stimu-Quik de 21G (Teleflex Medical) para acceder al plano apropiado, e instilando 40 mL de bupivacaína liposomal diluida (266 mg diluidos en 80 mL de solución salina inyectable libre de preservadores), en cada lado del abdomen.

La profilaxis de las náuseas se comenzó en ambas ramas del estudio antes de la inducción, con una combinación estandarizada de antieméticos, esteroides y parche de escopolamina. Después de la operación, todos los pacientes iniciaron una dieta con líquidos claros, analgésicos programados para preservar los opiáceos (acetaminofén y ketorolac), alvimopan, movilización temprana agresiva, y progresión dietaria.

Los catéteres epidurales fueron monitoreados por el servicio de anestesia y discontinuados al 2º día postoperatorio. Los pacientes comenzaron con analgésicos orales cuando toleraban líquidos completos. Los criterios de egreso incluyeron: eliminación de gases, control del dolor con analgésicos orales, ausencia de problemas médicos/complicaciones en curso, posibilidad de autocuidado y adecuada ingesta oral.

Los datos fueron recolectados prospectivamente y guardados en una base de datos aprobada por la JRI. Los datos demográficos y del caso recolectados incluyeron: edad, sexo, IMC, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), duración de la operación, longitud de la incisión aponeurótica dominante, volumen de líquido parenteral intraoperatorio, indicación para el procedimiento, y tipo de procedimiento realizado.

El objetivo final primario analizado fue la DEH. Los resultados secundarios incluyeron: tiempo hasta el primer flato, incidencia de náuseas/vómitos postoperatorios, retención urinaria, mortalidad, y readmisión dentro de los 30 días.

> Poder estadístico y análisis

Se estimó el tamaño adecuado de la muestra para este estudio basado en una DEH esperada de 3,5 días y una disminución de 0,5 días. Aproximadamente 64 pacientes serían necesarios en cada cohorte para detectar un descenso en la DEH de 15% (0,5 días) con β de 0,10 y α de 2 colas fijado en 0,05. Basado en el volumen quirúrgico de la institución, se estimó que tomaría 36 meses acumular el número necesario de pacientes.

Usando el programa estadístico SPSS de IBM, versión 23, se realizaron pruebas t de tabulación cruzada y exámenes atípicos para los resultados primario y secundarios, según se considerara apropiado de acuerdo con los datos.

Para todos los análisis de tabulación cruzada, hubo suficientes casos en los que la significación fue determinada usando la prueba c² de Pearson. Para todos los análisis con pruebas t, la significación fue determinada usando pruebas t de muestras independientes. Un resultado fue considerado significativo cuando se obtuvo una p < 0,05 (2-lados).

Setenta y ocho pacientes fueron capaces de completar la ERP y fueron analizados para el estudio. Cinco pacientes no fueron elegibles para el análisis por razones técnicas (1 bloqueo fallido), entrecruzamiento por cuestiones médicas (1 paciente con RIM > 1,5), o complicaciones postoperatorias mayores (1 paciente con una rara cardiomiopatía de Takotsubo no relacionada; 1 paciente con dehiscencia anastomótica; y 1 paciente con hemorragia gastrointestinal).

Las características de los pacientes y los datos perioperatorios no difirieron significativamente entre los 2 grupos. Los 2 grupos del estudio fueron equivalentes en la distribución con relación a la edad, IMC, clasificación ASA, duración de la operación y sexo.

Los procedimientos efectuados en los 2 grupos no fueron estadísticamente diferentes. Los pacientes con indicaciones para analgesia epidural tuvieron una predilección estadísticamente significativa por las condiciones inflamatorias (37,8%) comparados con aquellos randomizados para el grupo PTA (17%). Se compararon los resultados entre los 2 grupos del estudio. El objetivo final primario (tiempo hasta el egreso) fue más bajo en el grupo de PTA (2,8 vs 3,3 días; p = 0,026).

El tiempo hasta el primer flato fue equivalente (1,9 vs 1,7 días; p = 0,39). Las náuseas/vómitos postoperatorios se observaron más frecuentemente en el grupo de PTA (31,7% vs 13,5%; p = 0,057), y la retención urinaria postoperatoria ocurrió más frecuentemente en los pacientes con epidural (14,6% vs 29,7%; p = 0,11).

Hubo una sola readmisión dentro de los 30 días en toda la cohorte, de un paciente por un absceso pelviano. No se observó mortalidad en los grupos del estudio.

En este estudio, se comparó el bloqueo del PTA con la epidural torácica en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Los hallazgos demostraron una reducción de 0,5 días en la DEH con los bloqueos del PTA. Se analizaron también las horas totales de internación, definidas como el tiempo entre el ordenamiento de la admisión hasta el ordenamiento del egreso.