Estrategias preventivas y terapéuticas | 13 JUL 18

Hipertensión Arterial: una puesta al día imprescindible

La hipertensión arterial sistémica es el factor de riesgo modificable más importante de morbimortalidad en todo el mundo y se asocia con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Autor/a: Oparil S, Acelajado MC, Bakris GL, et al. Nat. Rev. Dis. Primers 4, 18014 (2018).
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen
La hipertensión arterial sistémica es el factor de riesgo modificable más importante de morbimortalidad en todo el mundo y se asocia con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).  

La evaluación de los pacientes con hipertensión incluye la medición de la presión arterial (PA), la evaluación del riesgo de ECV aterosclerótica, la evidencia de daño de órganos blanco y la detección de las causas secundarias de hipertensión y la presencia de comorbilidades.

Los cambios en el estilo de vida, entre ellos las modificaciones de la alimentación y el aumento de la actividad física, son eficaces para disminuir la PA y prevenir la hipertensión y sus secuelas de ECV.

El tratamiento farmacológico es muy eficaz, siendo los medicamentos de primera línea los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueantes del receptor de angiotensina II, los bloqueantes dihidropiridínicos de los canales de calcio y los diuréticos tiacídicos.

 

Introducción

El 90–95% de los pacientes hipertensos tienen hipertensión arterial (HTA) esencial o primaria heterogénea con etiología genética-ambiental multifactorial. El antecedente familiar de HTA es frecuente y oscila entre el 35 y el 50%, según los estudios.

Se identificaron alrededor de 120 locus de polimorfismo genético relacionado con la HTA. Estos hallazgos están adquiriendo importancia con el desarrollo de la farmacogenómica. Cuando hay un factor determinante de HTA, como aldosteronismo primario, feocromocitoma o estenosis de la arteria renal, se habla de HTA secundaria.

La HTA es el factor de riesgo prevenible más frecuente de enfermedad cardiovascular (ECV), (incluidos la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio, la enfermedad vascular periférica y la fibrilación auricular), de nefropatía crónica y de deterioro cognitivo.

También es la mayor causa de mortalidad y de discapacidad en todo el mundo. La prevención y el tratamiento de la HTA son clave para disminuir la carga de la enfermedad y favorecer la longevidad en la población de todo el mundo.

Al tratar la HTA es más importante considerar el riesgo pronosticado de ECV aterosclerótica que los valores de la presión, porque las personas con riesgo alto de ECV, son las que más se benefician con el tratamiento antihipertensivo.

Epidemiología

En las sociedades preindustriales, los valores de la PA cambiaban poco con la edad y eran en promedio alrededor de 115/75 mm Hg, valor que probablemente representa la PA normal (o ideal). No obstante, en la mayoría de las sociedades contemporáneas, los valores de la PA aumentan con la edad.

Este dato se podría explicar porque la edad indica  la probabilidad y la duración de la exposición a los  numerosos factores ambientales que aumentan gradualmente la PA con el tiempo, como el consumo excesivo de sodio, el insuficiente consumo alimentario de potasio, el sobrepeso y la obesidad, el consumo de alcohol y la inactividad física.

Se calcula que en el mundo 874 millones de adultos tienen PA sistólica ≥ 140 mm Hg, o sea que uno de cada 4 adultos es hipertenso. Entre 1990 y 2015, se produjo un aumento del 43% en el número de años de vida saludable perdidos por no tener PA óptima y es la causa de más de 9 millones de muertes.

> Riesgo de ECV

Los estudios de observación prospectivos demostraron una relación fuerte y positiva entre el aumento de la PA y el riesgo de ECV, especialmente para el aumento de la PA sistólica en los adultos. Esta relación similar en ambos sexos y en todas las edades y para todas las manifestaciones importantes de ECV. Además es independiente de otros factores de riesgo de ECV. Los episodios de ECV en un individuo con HTA, tienden a manifestarse alrededor de cinco años antes que en las personas con PA normal.

En personas de 40–69 años, el aumento de 20 mm Hg en la PA sistólica o de 10 mm Hg en la diastólica, más que duplica el riesgo de mortalidad por accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria. El riesgo absoluto es mucho mayor en las personas de 80–89 años.

Mecanismos y fisiopatología

> Regulación de la PA

El mantenimiento de la PA a niveles fisiológicos implica una red compleja de diversos elementos que incluyen el sistema renina angiotensina-aldosterona (SRAA), los péptidos natriuréticos, el endotelio, el sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema inmunitario.

La disfunción de alguno de estos componentes puede aumentar directa o indirectamente los valores de la PA, produciendo a lo largo del tiempo el daño de órganos blanco, como la hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad renal crónica (ERC).

Los mecanismos fisiopatológicos en la HTA primaria son complejos, involucran a numerosos genes y se relacionan con los antecedentes familiares. Esta predisposición genética, junto con factores ambientales como la ingesta excesiva de sodio, el sueño de mala calidad o la apnea del sueño, el exceso de alcohol y el estrés, contribuyen al desarrollo de la HTA. Por último, el aumento de la PA se relaciona con el envejecimiento debido a la rigidez progresiva de las arterias. Entre los factores inmunitarios se incluyen infecciones o enfermedades como la artritis reumatoide.

>  Regulación de la homeostasis del sodio

El sodio en un regulador esencial de la volemia: La alta concentración plasmática de sodio promueve la retención de líquidos aumentando la volemia y la PA. El organismo reacciona ante el aumento de sodio con mecanismos compensadores para mantener los valores de la PA.

Estos mecanismos incluyen la reducción de la resistencia vascular renal y periférica y el aumento de producción del vasodilatador óxido nítrico (ON) por el endotelio. Una respuesta inadecuada de ON se debe a disfunción endotelial debida a factores genéticos o ambientales.

La disfunción endotelial es un factor de riesgo  para el desarrollo de sensibilidad a la sal y la consiguiente hipertensión. La sensibilidad a la sal se detecta por el aumento de ≥ 10 mmHg de la PA dentro tras pocas horas de la ingestión de ≥ 5 gramos de sodio.

Los individuos con sensibilidad al sodio y disfunción endotelial tienen aumento del factor de crecimiento transformante b (TGFβ por las siglas del inglés), que aumenta el riesgo de fibrosis y estrés oxidativo. También se afecta la microbiota intestinal, que a su vez contribuye al aumento de sensibilidad a la sal.

> Sistema renina angiotensina aldosterona

Este sistema produce múltiples efectos que contribuyen al aumento de la PA. La figura siguiente muestra el mecanismo de acción.

Figura. ECA: enzima convertidora de angiotensina.

 

El SRAA es esencial para la regulación de la PA, ya que interviene en la retención de sodio, la presión de natriuresis, es decir el mecanismo mediante el cual el aumento de la presión de perfusión renal, (el gradiente entre la presión renal arterial y venosa), generan disminución de la reabsorción de sodio y aumento de su excreción, vasoconstricción, disfunción endotelial y daño vascular que desempeñan un papel importante en la hipertensión.

El SRAA se encuentra en diversos tejidos, pero principalmente en el riñón. La renina y su precursor, la prorenina, se sintetizan en las células yuxtaglomerulares del riñón. Es liberada en respuesta a varios estímulos y su principal función es transformar la molécula de angiotensinógeno en angiotensina I.

La enzima convertidora de angiotensina (ECA) la transforma en angiotensina II, cuya función es aumentar la reabsorción del sodio activando la función de la enzima Na+/K+-ATPasa y la síntesis de aldosterona, que es liberada por las glándulas suprarrenales. La angiotensina II produce disfunción endotelial y acción proinflamatoria al aumentar el estrés oxidativo, conduciendo a daño renal, vascular y cardíaco.

La enzima convertidora de angiotensina II (ECA II) es un importante regulador en la patogénesis de la HTA y del daño renal y cardiovascular porque metaboliza la angiotensina II a angiotensina (1–7). Esta proteína induce vasodilatación sistémica y regional, diuresis, natriuresis y tiene efectos antiproliferativos sobre las células musculares lisas, los miocitos cardíacos y los fibroblastos.

También ejerce acción protectora renal mediada por proto-oncogenes y vías de señales como las proteínacinasas (MAPKs), PI3K–AKT, NADPH oxidasa, TGFβ1, el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor factor-κB (NF-κB).

La aldosterona se une al receptor mineralocorticoide y estimula la reabsorción de sodio renal en el túbulo colector. También activa la proliferación del músculo liso, el depósito de matriz extracelular, el remodelado vascular, la fibrosis y el estrés oxidativo.

Péptidos natriuréticos

La deficiencia de péptidos natriuréticos favorece la hipertensión

El péptido natriurético auricular (PNA) y el péptido natriurético cerebral (PNC) tienen importantes propiedades natriuréticas y vasodilatadoras que permiten el mantenimiento del equilibrio de sodio y la PA durante la carga de sodio.

Cuando se administra una carga de sodio, ela estiramiento auricular y ventricular produce la liberación de PNA y PNC, respectivamente, lo que conduce a la vasodilatación sistémica y la disminución del volumen plasmático (debido a los desplazamientos de líquidos desde el compartimiento intravascular al compartimiento intersticial) que a su vez disminuye la PA. Los péptidos natriuréticos aumentan la filtración glomerular e inhiben la reabsorción renal de sodio.

La deficiencia de péptidos natriuréticos favorece la hipertensión. La corina (también conocida como enzima convertidora del péptido natriurético) es una serina proteasa que se expresa sobre todo en el corazón y convierte a los precursores del PNA y PNC, el pro PNA y pro PNC a sus formas activas.

  • La deficiencia de corina se asoció con sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca e hipertensión sensible a la sal.
     
  • La deficiencia de péptido natriurético también predispone a la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus tipo 2.
     
  • La obesidad se asocia con deficiencia de péptido natriurético.
     
  • Los péptidos natriuréticos tienen potencial terapéutico para el síndrome metabólico.

> Endotelio

El endotelio es un regulador importante del tono vascular y un contribuyente importante de la sensibilidad a la sal a través del ON. El ON es liberado continuamente por las células endoteliales en respuesta a la fuerza de cizallamiento inducido por el flujo, que conduce a la relajación del músculo liso vascular a través de la activación de la guanilato ciclasa y la generación de GMP cíclico intracelular.

La interrupción de la producción de ON mediante la inhibición de la ON sintasa endotelial (eNOS) causa hipertensión. Estudios para evaluar la actividad del ON demostraron disminución de la producción de ON en pacientes con hipertensión en relación con controles normotensos.

Las células endoteliales también segregan otras sustancias vasorreguladoras, entre ellas vasodilatadores, como la prostaciclina y los factores hiperpolarizantes derivados del endotelio, y vasoconstrictores, como la endotelina 1 (ET1), la angiotensina II generada localmente y los prostanoides tromboxano A2 y prostaglandina A2. El equilibrio entre estos factores, junto con el ON y la ET1, determina el efecto final del endotelio sobre el tono vascular.

La disfunción endotelial tiene un papel transcendental en la patogénesis de la HTA. Los descendientes normotensos de padres con hipertensión a menudo tienen alterada la vasodilatación dependiente del endotelio, lo que implica un componente genético en el desarrollo de la disfunción endotelial.

La disfunción endotelial en el marco de la hipertensión crónica se relaciona con la combinación de lesión inducida por la presión y aumento del estrés oxidativo.

La disminución de la biodisponibilidad del ON es el factor principal que vincula el estrés oxidativo con la disfunción endotelial y la hipertensión. La angiotensina II, junto con otros factores, como la distensión vascular cíclica que se produce por los cambios de la PA, el ET1, el ácido úrico, la inflamación sistémica, la noradrenalina, los ácidos grasos libres y el tabaquismo, aumenta la actividad de la NADPH oxidasa y es esencial para la generación de estrés oxidativo en la hipertensión.

> Sistema nervioso simpático

Los barorreceptores, mecanorreceptores que registran los cambios de presión en el sistema circulatorio, tienen diversas ubicaciones en el árbol arterial, siendo el seno carotídeo un lugar clave. El seno carotídeo se encuentra en la base de la carótida interna y cuando la arteria es tensionada por el aumento de la PA, envía señales al cerebro para que reduzca el flujo simpático de los impulsos nerviosos y por ende la PA.

El sistema nervioso simpático se encuentra más activado en las personas con HTA, en los obesos y en quienes padecen insuficiencia renal avanzada; también está más activado en los hombres que en las mujeres y en los jóvenes que en los ancianos.

La hiperactividad del sistema simpático es importante para la generación y el mantenimiento de la hipertensión.

> Inflamación y sistema inmunitario

La inflamación es importante en la génesis de la hipertensión y el daño de los órganos blanco. La inflamación se asocia con el aumento de ls permeabilidad vascular y la liberación de potentes mediadores, como las especies reactivas del oxígeno, el ON, las citocinas y las metaloproteinasas.

La citocinas intervienen en la formación de la neoíntima (una capa nueva o engrosada de íntima arterial); disminuyen así el diámetro de la luz de los vasos de resistencia (pequeñas arterias y arteriolas muy inervadas por los nervios autonómicos y los vasos que participan en la regulación de la PA) y promueven la fibrosis vascular; conducen así al aumento de la resistencia y la rigidez vascular.

Las citocinas también afectan la función  tubular renal al aumentar la síntesis local de angiotensinógeno y angiotensina II, así como favorecer la retención de sodio y volumen en la hipertensión. Las metaloproteinasas de la matriz estimulan la degradación de la matriz extracelular, permitiendo la infiltración de células inmunitarias a través de la pared del vaso al intersticio de los órganos afectados, promoviendo la apoptosis y aumentando la síntesis de colágeno y la deposición de la matriz, dañando los órganos blanco.

Mientras que los datos en animales son claros sobre la relación entre inflamación e hipertensión, los datos en los seres humanos son escasos.

Además, los fármacos que tratan la inflamación, como los AINE y la ciclosporina, aumentan la PA en las personas con hipertensión, lo que destaca la naturaleza compleja de la relación entre inflamación e hipertensión.

Tanto la respuesta inmune como la adaptativa participan en la generación de las especies reactivas del oxígeno y en los cambios inflamatorios de los riñones, los vasos sanguíneos y el cerebro en la HTA.

Diagnóstico, pesquisa y prevención

> Diagnóstico y pesquisa

La hipertensión primaria habitualmente es asintomática; por eso se debe tomar la PA regularmente a todos los adultos. La medición y el registro precisos de la PA son esenciales para clasificar el nivel de la PA, verificar el riesgo de ECV relacionada con la PA y orientar el tratamiento.

Desde 2010, existen cada vez más métodos nuevos para medir la PA fuera del consultorio a fin de orientar el diagnóstico y el tratamiento de la HTA. Entre estos, el control domiciliario de la PA (CDPA) y el control ambulatorio de la PA (CAPA).

El CDPA es la medición de la PA a intervalos regulares en el domicilio u otro lugar fuera del ámbito médico. El CAPA es la medición y el registro de la PA a intervalos regulares (habitualmente cada 20–30 minutos), durante 24 horas y mientras el paciente realiza sus actividades diarias. De esta manera se identificaron distintos fenotipos de PA, como la HTA de bata blanca o hipertensión clínica aislada y la HTA ambulatoria enmascarada o aislada.

La HTA de bata blanca se caracteriza por el aumento de la PA en el consultorio, pero el CDPA y el CAPA normales. En cambio la HTA enmascarada se caracteriza por valores normales en el consultorio, pero aumento de la presión fuera del consultorio (CDPA Y CAPA).

> Diagnóstico. Además de la determinación de la PA, es necesario evaluar el riesgo de ECV, la posibilidad de daño de órgano blanco, las enfermedades concomitantes y descartar los signos de HTA secundaria.

Una pequeña proporción de pacientes tienen una causa de HTA potencialmente reversible y el diagnóstico correcto podría conducir a la cura o a una mejora considerable de la PA con reducción del riesgo de ECV.

Por consiguiente, es apropiado efectuar una pesquisa sencilla para la hipertensión secundaria en todos los pacientes, basada sobre la anamnesis, el examen físico, los estudios complementarios habituales. (Véase cuadro) La HTA secundaria también se tendrá en cuenta en los casos de aumento brusco de la PA, escasa respuesta a los antihipertensivos, o daño intenso de órganos blanco. En la mujer es importante el antecedente de hipertensión durante el embarazo.

Exámenes complementarios para el diagnóstico de hipertensión
Pruebas habituales en sangre

 • Hemoglobina y hematocrito
 • Glucemia en ayunas
 • 
Colesterol total, colesterol de las LDL y colesterol de las HDL
 • 
Triglicéridos en ayunas
 • 
Potasio y sodio
 • 
Ácido úrico
 • 
Creatinina
 • Filtrado glomerular
 • 
Análisis de orina incluida la determinación de microalbuminuria
 • 
Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG)

Otras pruebas basadas sobre la anamnesis, el examen físico y las pruebas anteriores

 • Hemoglobina A1c
 • 
Proteinuria cuantitativa
 • 
Mediciones de la PA fuera del consultorio *
 • Ecocardiograma
 • 
Monitoreo Holter
 • 
Ecografía carotídea
 • 
Ecografía abdominal
 • 
Velocidad de la onda de pulso
 • 
Índice tobillo brazo
 • 
Otras pruebas para hipertensión secundaria (renina, aldosterona, catecolaminas y sus metabolitos)

 

Comentarios

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