Infección bacteriana invasiva en lactantes

Introducción

Los lactantes de ≤ 60 días de vida tienen un mayor riesgo de infecciones bacterianas debido a la exposición a patógenos bacterianos en el período perinatal y a la falta de inmunidad inducida por la vacunación.^1,2 Aunque las infecciones virales causan la mayoría de los episodios de fiebre en lactantes ≤ 60 días de edad,³ 2%-5% de estos niños presentan bacteriemia y/o meningitis bacteriana^4-7 (es decir, infección bacteriana invasiva).^7,8

Estos lactantes son sometidos rutinariamente a una extensa evaluación diagnóstica y con frecuencia son hospitalizados para el tratamiento con antimicrobianos intravenosos empíricos.⁹ Comprender la epidemiología de la  infección bacteriana invasiva en lactantes pequeños podría ayudar a la selección de los antimicrobianos empíricos mientras se esperan los resultados de los cultivos bacterianos.

Debido a la detección ampliada y a la profilaxis antimicrobiana perinatal para Streptoccocus grupo B (SGB),² así como a la expansión de la vacunación para lactantes en los Estados Unidos,^10-13 la epidemiología de la infección bacteriana invasiva en niños pequeños ha cambiado desde la década de 1990.

Estudios multicéntricos recientes de bacteriemia y/o meningitis bacteriana en niños pequeños ≤ 90 días de vida informaron predominantemente Escherichia coli como el patógeno más común.^14-19 Aunque la ampicilina es efectiva para el tratamiento del SGB,²⁰ 47%-58% de E. coli y otros patógenos Gram negativos son resistentes a la ampicilina.^15,19

Además, Enterococcus spp y Listeria monocytogenes, patógenos típicamente susceptibles a ampicilina pero intrínsecamente resistentes a cefalosporinas de tercera generación,²¹ fueron poco comunes en estos estudios previos,^14-19,22 suscitando preocupaciones sobre la necesidad del uso rutinario de ampicilina como terapia empírica en lactantes pequeños con sospecha de infección bacteriana invasiva.¹⁵

Sin embargo, muchos de los estudios recientes se centraron en lactantes con bacteriemia^14-18,23 o meningitis bactariana^19,22 en lugar de incluir a aquellos con bacteriemia y/o meningitis bacteriana. Además, la mayoría de las investigaciones incluyeron lactantes mayores (> 60 días de edad) en quienes las tasas de estas infecciones son más bajas.^{14-16,19,22,23}

Dado el mayor riesgo de bacteriemia y meningitis bacteriana y a la incertidumbre de la selección antimicrobiana empírica óptima para lactantes ≤ 60 días con sospecha de infección bacteriana invasiva, los autores realizaron una gran investigación multicéntrica de niños con infección bacteriana invasiva pertenecientes a este grupo de edad.

El objetivo fue describir los patógenos bacterianos identificados y sus susceptibilidades antimicrobianas en lactantes ≤ 60 días de vida con bacteriemia y/o meningitis bacteriana evaluados en el servicio de urgencias (SU).

Se identificaron los lactantes ≤ 60 días de vida con bacteriemia y/o meningitis bacteriana evaluados en el servicio de urgencias en uno de 11 hospitales de niños geográficamente diversos entre el 1 de julio de 2011 y el 30 de junio de 2016. El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada sitio con permiso para compartir datos.

> Población de estudio

Se realizaron búsquedas en la base de datos del laboratorio de microbiología o en el sistema de registro médico electrónico de cada hospital para identificar posibles cultivos de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) de lactantes < 60 días de edad obtenidos en el SU. Los autores definieron las bacterias patógenas a priori a través de un consenso de expertos.^18,24-26

Para los lactantes elegibles con crecimiento de un patógeno en el cultivo, los autores revisaron los registros médicos e incluyeron a los niños con documentación de haber recibido un curso de tratamiento antimicrobiano adecuado para una infección bacteriana invasiva,^14,22,23 definida como bacteriemia y/o meningitis bacteriana.

Se excluyeron los lactantes cuyo cultivo positivo fue documentado por el médico tratante como tratado como contaminante y aquellos con cultivos bacterianos positivos para especies contaminantes.^14,22,23 Los patógenos que crecieron solo a partir de cultivos de caldo de enriquecimiento de LCR ??se consideraron contaminantes si no hubo crecimiento en el hemocultivo y si no hubo pleocitosis en el LCR.²⁶

> Recopilación de datos

Para cada lactante elegible, se extrajeron las siguientes variables: datos demográficos (edad, sexo), antecedentes médicos (prematurez o presencia de una condición crónica compleja), temperatura (en el hogar, en un consultorio ambulatorio, en el triaje, y la más alta registrada en el SU), apariencia clínica, presencia de una infección clínicamente aparente en el examen físico, datos de laboratorio (hemograma completo, análisis de orina y recuento de células en el LCR), resultados de los cultivos bacterianos (orina, sangre, LCR) y susceptibilidades antimicrobianas. Los datos se ingresaron directamente en una herramienta de captura de datos electrónica para investigación ubicada en la Universidad de Yale.²⁷

> Definiciones de estudio

La fiebre se definió como una temperatura documentada ≥ 38.0°C (100.4°F) en el hogar, en un consultorio ambulatorio o en el SU obtenida a través de cualquier método (p. ej., rectal, axilar). La apariencia enferma se definió por cualquiera de las siguientes palabras documentadas en el examen físico del SU: "enfermo", "apariencia tóxica", "hipotónico", "poco reactivo", "terroso", "cianótico", "apnea", "llanto débil", "mala perfusión", "decaído", "apático", "letárgico" o "irritable".²⁸

Si ninguno de estos términos fueron documentados, el niño fue clasificado como sin apariencia enferma. En casos con documentación contradictoria sobre la apariencia entre el médico tratante y un residente, se utilizó la documentación del médico tratante. Las condiciones crónicas complejas se definieron como condiciones médicas severas que se espera duren ≥ 12 meses y que involucran ≥ 1 sistema de órganos y/o requieren atención pediátrica especializada.^29,30

La pleocitosis del LCR se definió como recuento de leucocitos en LCR ≥ 20 células/mm³ para lactantes ≤ 28 días y ≥ 10 células/mm³ para lactantes de 29-60 días de vida.³¹

> Infecciones bacterianas

La bacteriemia y la meningitis bacteriana se definieron a priori como crecimiento de un patógeno en sangre o LCR, respectivamente.^8,18,32 La bacteriemia con pleocitosis del LCR pero con cultivo de LCR negativo se clasificó como meningitis bacteriana si los antimicrobianos se administraron  antes de la recolección del LCR.^19,33

La infección del tracto urinario (ITU) se definió como (1) un cultivo de orina obtenido por cateterismo con ≥ 50.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único patógeno o 10.000-50.000 UFC/ml de un solo patógeno con un análisis de orina anormal (es decir, nitritos o estera leucocitaria positivos en la tira reactiva de orina o > 5 glóbulos blancos/hpf en microscopía de orina)^32,34-36 o (2) ≥ 100.000 UFC/ml de un único patógeno en cultivo obtenido de una muestra de orina en bolsa o de un método de recolección desconocido, si el patógeno se identificó simultáneamente en la sangre.^37,38

Se definió como infección clínicamente aparente a la presencia de cualquiera de los siguientes cuadros documentados en el SU o confirmados en los registros hospitalarios: celulitis, absceso, onfalitis, osteomielitis/artritis séptica, miositis, linfadenitis, parotiditis, infección del sitio quirúrgico o enterocolitis necrotizante.

> Susceptibilidades antimicrobianas

Las susceptibilidades antimicrobianas in vitro se clasificaron como susceptibles o resistentes en función de los informes microbiológicos.³⁹ Además, dado que a veces no se realizan las pruebas de sensibilidad in vitro debido a la presunta susceptibilidad o resistencia de determinadas combinaciones patógeno-antimicrobiano, se consultaron y utilizaron los estándares M100-S27 del Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio para determinar la resistencia intrínseca y la susceptibilidad predecible e inferida.²¹ Todos los aislamientos de lactantes con meningitis bacteriana se consideraron resistentes a la gentamicina debido a su escasa penetración en el LCR.⁴⁰

> Análisis estadístico

Los análisis descriptivos se estratificaron por tipo de infección bacteriana invasiva (bacteriemia sin meningitis o meningitis bacteriana [con o sin bacteriemia]) y, para patógenos y susceptibilidades antimicrobianas, por grupo de edad (≤ 28 días y 29-60 días de edad). Se utilizaron pruebas de ?² para comparar la distribución de la resistencia a los antimicrobianos con los factores binarios demográficos, clínicos, y de laboratorio.

Luego se utilizó regresión logística de efectos mixtos para el análisis ajustado, con las variables seleccionadas a un valor P de ≤ 0,1 del análisis no ajustado. La significancia estadística se determinó como un valor P de 2 lados de < 0,05.

Durante el período de estudio de 5 años, hubo 20.896 hemocultivos y 10.635 cultivos de LCR obtenidos de lactantes ≤ 60 días de vida evaluados en el SU. Se identificaron 497 lactantes con crecimiento de un potencial patógeno bacteriano en el hemocultivo y/o cultivo de LCR.

Cincuenta y cinco de estos niños fueron excluidos: 45 tuvieron bacterias que fueron tratadas como contaminantes (34 de LCR y 11 de hemocultivos), 7 lactantes no tuvieron una consulta al SU, y 3 niños tuvieron detección bacteriana sólo en el caldo de cultivo de LCR pero sin pleocitosis concurrente del LCR.

De los 442 niños con una infección bacteriana invasiva, 353 (79,9%) tuvieron bacteriemia sin meningitis, 64 (14,5%) tuvieron meningitis bacteriana con bacteriemia, y 25 (5,7%) tuvieron meningitis bacteriana sin bacteriemia.

En general, 417 de 20.896 (2,0%) hemocultivos y 76 de 10.635 (0,7%) cultivos de LCR demostraron crecimiento de un patógeno. Trece lactantes tuvieron bacteriemia y pleocitosis en LCR pero con cultivo de LCR negativo después de recibir antimicrobianos antes de la recolección del LCR.

> Características clínicas y de laboratorio de los lactantes con infección bacteriana invasiva

El número máximo de casos de infección bacteriana invasiva ocurrió en la segunda semana de vida. Aunque la infección bacteriana invasiva disminuyó en el segundo mes de vida en comparación con el primero, la cantidad de lactantes con bacteriemia fue similar a la de la quinta a la octava semana de vida.

Más del 80% de los lactantes estaban febriles al momento de la presentación y el 29% tuvo una ITU concomitante. Entre los niños con meningitis bacteriana, el 20% tenía un análisis de orina anormal y el 9% tenía ITU. Tres niños con meningitis requirieron derivación ventrículo-peritoneal.

> Bacteriemia sin meningitis

E. coli fue el patógeno más común en general (33,7%) aunque el SGB representó la mayor proporción de bacteriemia en el segundo mes de vida. De los 119 lactantes con bacteriemia por E. coli sin meningitis, 98 (82,4%) tenían una ITU. Se aisló S. aureus en 40 (11.3%) lactantes; 11 (27,5%) de estos niños tenían una infección clínicamente aparente, incluyendo 5 niños con celulitis, 3 con infección del sitio quirúrgico, 2 con miositis y 1 con parotiditis. Veintisiete (7,6%) lactantes tuvieron Enterococcus spp y 12 (3,4%) Klebsiella spp, incluyendo 4 (33,3%) con ITU.

Entre los 238 lactantes febriles sin una condición crónica compleja o una infección clínicamente aparente, E. coli fue el patógeno más común aislado (40,8%). Dieciséis (6,7%) de los niños tenían S. aureus y 15 (6,3%) tenían Enterococcus spp, 6 (40%) con ITU concomitante.

Más del 96% de los niños con bacteriemia sin meningitis tuvieron patógenos susceptibles a una combinación de ampicilina más gentamicina o una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona).

Sin embargo, el 11,5% (IC 95% 8,5%-15,2%) tuvo patógenos resistentes a las cefalosporinas de tercera generación solas, incluido el 10,2% (IC 95% 6,6% -15,6%) de aquellos con 29-60 días de vida. Los patrones de resistencia fueron similares entre lactantes febriles y afebriles; el 8,5% de los niños febriles sin una enfermedad crónica o una infección clínicamente aparente tuvo un patógeno resistente a una cefalosporina de tercera generación.

> Meningitis bacteriana