Neumonía asociada a ventilación mecánica

Introducción

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es una de las infecciones intrahospitalarias más frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y se asocia con mayor morbi-mortalidad, prolongación de la estadía hospitalaria e incremento del consumo de antimicrobianos (50%) con el consecuente aumento del riesgo de resistencia antimicrobiana¹.

La mortalidad atribuible a NAVM es controvertida, debido a la vulnerabilidad de los pacientes en unidades críticas, aunque se estima entre 5-25%¹.

Según el informe del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)², en el 2016 la tasa alcanza el 12.4/1000 días de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) para UCI polivalentes, por lo que el abordaje de esta infección constituye una prioridad.

El objetivo principal de este documento es establecer recomendaciones basadas en la bibliografía y en la opinión de expertos locales sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de NAVM, estableciendo algoritmos claros.

Las prioridades de este documento son:

1) Optimizar el diagnóstico integral, clínico y microbiológico, de las NAVM.

2) Orientar en los esquemas antibióticos empíricos y dirigidos, para un tratamiento efectivo de las NAVM en cada hospital y así evitar el uso inadecuado de antibióticos.

3) Promocionar medidas efectivas para reducir el riesgo de la NAVM.

Este documento es el resultado del trabajo realizado por los miembros del Co.mité de Infecciones asociadas al Cuidado de la Salud y Seguridad del Paciente (IACS-SP) de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y el Comité de Infectología Crítica (CIC) de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), sobre la temática general de abordaje de las infecciones en Unidades de Terapia Intensiva (UTI). El documento está estructurado de la siguiente manera:

1. Atención inicial: sospecha diagnóstica y métodos habituales de diagnóstico
2. Tratamiento antibiótico: tratamiento empírico, dirigido, formas de administración y duración
3. Medidas recomendadas para la prevención.

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática, cuyas fuentes fueron  Medline,   Pubmed,  Embase, LILACS, Ovid, y Cochrane. Se utilizaron palabras claves términos MESH, en idioma español e inglés en el periodo 2002-2017, en población de adultos. Los tipos de estudios fueron guías, revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados y estudios observacionales.

Se estableció como bibliografía principal las guías internacionales actuales más reconocidas (EE.UU., Reino Unido, Canadá, Latinoamérica y Europa)^3-9 siendo adaptadas a las características y epidemiologia de nuestras unidades críticas.

Este documento forma parte de recomendaciones inter-sociedades que han sido diseñadas para asistir a los médicos tratantes (residentes, becarios, médicos de planta, infectólogos), personal de enfermería y kinesiología respiratoria de los pacientes adultos en asistencia ventilatoria mecánica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica.

La evaluación clínica incluye a todos los pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas que comienzan con fiebre, leucocitosis, aumento de las secreciones y deterioro de la gasometría. La escala de valoración clínica de infección pulmonar CPIS (Tabla 1) es un score que puede contribuir al diagnóstico y evolución de la neumonía.

Para un valor mayor a 6 su sensibilidad es 69% y especificidad 75% considerando la variabilidad inter-observador de alguno de sus puntos. El score de CPIS para diagnóstico frente a los criterios clínicos convencionales no ha demostrado superioridad, pero ha tenido cierta eficacia para monitorear la respuesta al tratamiento¹⁰.

TABLA 1.– Escala de valoración clínica de infección pulmonar (Clinical pulmonary infection score, CPIS)¹⁰.

Las guías británicas recomiendan considerar además el aumento en el requerimiento de oxígeno objetivado a través de la PEEP (presión espiratoria final positiva) o PaO2/FIO2 (Presión arterial y fracción inspirada de oxigeno). Este dato se considera clave para la nueva definición epidemiológica de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC) y la vigilancia de las NAVM en una unidad¹¹.

Estudios complementarios como radiografía de tórax y, eventualmente, tomografía axial computarizada (TAC) son esenciales para determinar la presencia de nuevo infiltrado pulmonar, aunque muchas veces resulten difíciles de interpretar.

Se considera NAVM temprana aquella que se manifiesta dentro de los cuatro días de la ventilación y NAVM tardía a partir del quinto día. Esta distinción se realiza con el objetivo de considerar los microorganismos de la comunidad en la temprana y los intrahospitalarios en la tardía, como agentes causales de la infección.

Sin embargo, en pacientes que han tenido internación previa, uso de antibióticos (ATB) o factores de riesgo para infección asociada a los cuidados de la salud (IACS), se prioriza la probabilidad de portar microorganismos resistentes (MOR) y por ende, ser causales de NAVM temprana en los primeros días de asistencia ventilatoria mecánica (AVM)^3.

No existe gold standard para el diagnóstico de NAVM. La sospecha clínica debe determinar la inmediata toma de muestra3, 4 y el inicio de tratamiento antibiótico temprano, para luego reevaluar el diagnóstico y tratamiento a las 72 h^{4, 5, 7}.

Con respecto al estudio microbiológico, las guías recientes priorizan las muestras cuantitativas o semicuantitativas por sobre las cualitativas y hay discrepancias sobre el rédito entre las muestras distales (lavado bronquio-alveolar-cepillo protegido) y proximales, como el aspirado traqueal4.

A nuestro criterio puede analizarse cualquier tipo de muestra (distal o proximal, cuantitativa o semicuantitativa) priorizando la que se encuentre disponible en el momento de sospecha de neumonía. Se consideran recuento significativo a 103 UFC/ml, con cepillo protegido, 104 UFC/ml en lavado bronquio-alveolar (BAL) y mini-BAL, 106 UFC/ml en aspirado traqueal. Se recomiendan los estudios invasivos por fibrobroncoscopia como BAL o cepillo envainado en los casos de neumonía izquierda, o para dirigir el estudio de la muestra al lugar de la infección.

Por otro lado, el estudio histopatológico del BAL puede ser útil para otros diagnósticos diferenciales de infiltrado pulmonar y fiebre, en unidades críticas de causa no infectológica, como hemorragia alveolar, neumonía eosinofílica, y toxicidad por drogas^{6, 8, 9.}

Solo alrededor de un 15% de las NAVM tienen hemocultivos positivos. Se debería realizar hemocultivos para mejorar el diagnóstico y tratamiento, considerando que existe poca correlación entre los gérmenes hallados en hemocultivos y los de las muestras respiratorias¹², (algoritmo de diagnóstico, Fig. 1).

El esquema antibiótico empírico debe ser acorde a la epidemiología local, estratificación por días de internación en unidades críticas y hospitalaria

La terapia empírica inadecuada tiene un impacto en la mortalidad. Es indispensable la administración precoz y adecuada de antibióticos, ya que esta medida disminuye la mortalidad en aproximadamente un 22%, como ha sido demostrado por Kumar y col.^{13, 14.}

El esquema antibiótico empírico debe ser acorde a la epidemiología local, estratificación por días de internación en unidades críticas y hospitalaria (temprana ≤ 4 días o tardías ≥ 5 días) y factores de riesgo para MOR: uso de antibióticos en los 90 días previos en salas de alta prevalencia de resistencia, más de 4 días de internación o colonización por gérmenes resistentes como enterobacterias productoras de carbapenemasas, Acinetobacter baummanii o Pseudomonas spp.

En la mayoría de las unidades críticas es probable que, acorde a la epidemiologia local, se deba realizar un tratamiento antibiótico para las neumonías tardías con al menos dos drogas. Según el informe de VIHDA2 2016, los principales MOR productores de NAVM en 149 UCI del país fueron Pseudomonas aeruginosa (23.3%), Staphylococcus aureus (17.75%), Klebsiella pneumoniae (15.9%) y Acinetobacter baummani (14.1%).

Para el tratamiento empírico inicial de la NAVM temprana, sin factores de riesgo para MOR, se sugiere iniciar tratamiento para los agentes respiratorios comunitarios como neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus meticilino sensible (SAMS) y Branhamella catarrhalis utilizando ampicilina – sulbactam (AMS), ya que en nuestro medio el neumococo continúa siendo sensible a la penicilina.

Para las NAVM tardías o con factores de riesgo para MOR, los antibióticos a considerar para bacilos Gram negativos son ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem y beta-lactámicos/inhibidores de β-lactamasas (B-IBL) tal como piperacilina-tazobactam (PPTZ) y colistina, y para cocos Gram positivos vancomicina, trimetroprima-sulfametoxazol (TMS) y linezolid (Tabla 2). La indicación de cada uno de estos ATB dependerá de la frecuencia de los diferentes MOR en la UCI y su perfil de sensibilidad.