Presentación clínica y epidemiología | 08 JUL 18

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy frecuente y si bien las complicaciones como hemorragia, esofagitis erosiva o estenosis esofágica se están tornando menos frecuentes, en los pacientes con síntomas de ERGE se ve afectada su calidad de vida.
Autor/a: Richter J, Rubenstein J Gastroenterology 154(2):267-276, Ene 2018
Introducción 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) comprende el pasaje de contenidos estomacales hacia el esófago o la boca y sus síntomas cardinales son la pirosis y la regurgitación.

La ERGE es muy frecuente, de hecho es la condición gastrointestinal (GI) más frecuente asociada con consultas ambulatorias en Estados Unidos; con casi 9 millones de consultas en 2009.

Si bien las complicaciones como hemorragia, esofagitis erosiva o estenosis esofágica se están tornando menos frecuentes, en los pacientes con síntomas de ERGE, se ve afectada la calidad de vida, en forma similar que en el caso de pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. 

Presentación clínica 

Los síntomas clásicos de la ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida. Los pacientes suelen referir quemazón en el área retroesternal que se eleva hacia el pecho y la garganta, y ocasionalmente hacia la espalda. Se presenta luego de comer, especialmente grandes comidas grasas o picantes, cítricos, chocolate o alcohol.

La posición supina y la inclinación hacia adelante pueden exacerbar la pirosis. Asimismo, la pirosis nocturna puede provocar trastornos de sueño. La ERGE puede diagnosticarse sobre la base de los síntomas, como la presencia de pirosis 2 o más veces a la semana. La frecuencia y la gravedad de la pirosis no guardan correlación con el grado de lesión esofágica. 

La regurgitación, por su parte, ha sido descrita en forma menos consistente en los estudios de ERGE. Se define como la percepción de reflujo de contenidos gástricos en la boca o hipofaringe. Los pacientes con regurgitación diaria suelen tener una baja presión a nivel del esfínter esofágico inferior (EEI), muchos pacientes presentan gastroparesia asociada y la esofagitis es frecuente, lo que dificulta el tratamiento médico en comparación con la pirosis clásica. 

La disfagia se considera un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE

Otros síntomas menos frecuentes de la ERGE comprenden disfagia, dolor torácico, odinofagia, eructos, hipo, náuseas y vómitos.

La disfagia se considera un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE, en cuyo caso debe realizarse una endoscopía alta. La disfagia suele ocurrir en pacientes con pirosis de larga evolución, con aparición lentamente progresiva de disfagia para sólidos. Las causas más frecuentes son estenosis péptica e inflamación grave. Sin embargo, la disfagia puede ser el primer síntoma de esófago de Barrett con cáncer esofágico.

El dolor torácico asociado con la ERGE puede ser indistinguible del dolor isquémico cardíaco. Los síntomas más problemáticos y controversiales asociados con la ERGE son la tos crónica, la laringitis crónica (incluyendo ronquera, sensación de globo y aclaramiento de la garganta) y asma. 

Por su parte, algunos pacientes con ERGE son asintomáticos. Esto es así en especial en pacientes mayores, probablemente por menor acidez del reflujo o menor percepción de dolor. 

Superposición con otros trastornos 

> Esofagitis eosinofílica (EE) 

Se considera una enfermedad esofágica crónica mediada en forma inmunológica, con la presencia de eosinófilos en el epitelio escamoso esofágico.

En 2007, la Asociación Gastroenterológica Norteamericana emitió un consenso en que se define a la EE como un trastorno primario caracterizado por síntomas esofágicos, biopsias esofágicas con más de 15 eosinófilos por campo y ausencia de ERGE, evidenciado o bien por resultados normales en las pruebas de pH o por ausencia de respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP). No obstante, la ERGE y la EE pueden coexistir. 

Dispepsia funcional 

Los estudios poblacionales han mostrado que la ERGE y la dispepsia, definida como el dolor o malestar a nivel del abdomen superior, es uno de los síntomas GI más frecuentes, con una prevalencia estimada de 20%. Por tanto, no sorprende que la diferenciación entre ERGE y dispepsia funcional no sea tan clara. Más del 33% de los pacientes con dispepsia funcional también presentan pirosis o regurgitación ácida o viceversa. Además, los estudios endoscópicos y de pH no permiten distinguir adecuadamente ambos grupos.

Gastroparesia 

La importancia del retraso del vaciado gástrico en la patogenia de la ERGE es controvertida. Los estudios iniciales indicaron que hasta 50% de los pacientes con reflujo presentaban retraso en el vaciado para sólidos. No obstante, estudios recientes mostraron una superposición en 8% a 20% de los pacientes.

De hecho, la alteración del vaciado gástrico resulta en la presencia de mayor volumen de material en el estómago, que puede refluir al esófago o generar distensión del estómago proximal y desencadenar relajaciones del EEI.

Las mujeres y los pacientes diabéticos presentan mayor probabilidad de padecer gastroparesia con ERGE secundaria. La manometría suele mostrar una presión normal del EEI. El tratamiento de la gastroparesia con dieta y proquinéticos puede reducir la necesidad del empleo de IBP o cirugía antirreflujo. 

 

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