Diagnóstico diferencial y manejo clínico | 31 AGO 21

Dolor orofacial: ¿cómo abordarlo?

Suele ser incorrectamente atribuido a la rinosinusitis. Algunos pacientes describen el dolor como dolor de cabeza sinusal
Autor/a: Adonye Banigo, David Watson, Bhaskar Ram,1 Kim Ah-See Fuente: BMJ doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1517  Orofacial pain
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

En una serie de casos de 973 pacientes con presunta rinosinusitis, solo en 1 de cada 10 se confirmó la enfermedad del seno paranasal mediante endoscopia y tomografía computarizada (TC). Por lo tanto, el diagnóstico correcto puede perderse o retrasarse y dar como resultado un tratamiento inadecuado y síntomas prolongados.

Los autores dedican sus comentarios al dolor orofacial crónico, que es el que dura más de 12 semanas que ya para entonces podría haber recibido tratamiento en atención primaria, dando lugar a la reconsideración del diagnóstico ante la persistencia de los síntomas.

¿Cuáles son las causas comunes del dolor orofacial?

Si bien no hay evidencia sólida sobre la prevalencia de diferentes condiciones, entre las causas más comunes del dolor orofacial se encuentran la migraña y el dolor del segmento facial medio. Sin embargo, a menudo se diagnostican erróneamente como rinosinusitis debido a los síntomas nasales que lo acompañan.

  ¿Qué se necesita saber?
  • 
El dolor orofacial no es una característica distintiva de la rinosinusitis y afecta solo al 10% de los pacientes con rinosinusitis.

  •  
Considerar diagnósticos alternativos como migraña, dolor en el segmento facial medio y al grupo de cefaleas que pueden presentarse con dolor facial y síntomas nasales, como rinorrea y congestión nasal.

  •  Iniciar una prueba terapéutica durante 4 semanas para el diagnóstico más probable y pedirle al paciente que regrese si los síntomas no mejoran.

 

Rinosinusitis
El dolor orofacial no es una característica distintiva de la rinosinusitis
La rinosinusitis es una inflamación del revestimiento de la cavidad nasal y los senos paranasales, con o sin formación de pólipos nasales. Los síntomas pueden ser agudos (<12 semanas) o crónicos (>12 semanas). Se estima que afecta al 2-10% de la población. Un estudio basado en la población de Canadá (n = 73.000 pacientes) informó una prevalencia del 3,4% en los hombres y del 5,7% en las mujeres.

El dolor orofacial no es una característica distintiva de la rinosinusitis. El European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) define a la rinosinusitis y a los pólipos nasales por la presencia de 4 síntomas, de los cuales, la presencia de:

  1. bloqueo nasal
  2. congestión
  3. obstrucción
  4. secreción nasal (rinorrea anterior o goteo posnasal)

Son esenciales para respaldar el diagnóstico. De modo que es improbable que los pacientes con dolor orofacial sin congestión u obstrucción nasal anterior o posterior tengan una rinosinusitis.

Los datos de estudios de cohortes muestran que el dolor orofacial es un mal predictor de rinosinusitis crónica y lo más probable es que, si el dolor se usa como criterio para evaluar a los pacientes con rinosinusitis, se haga un diagnóstico erróneo.

Un estudio de observación prospectivo de 108 pacientes con rinosinusitis crónica confirmada comprobó que menos de un tercio de los pacientes tenían dolor orofacial. Cuando hay pólipos nasales, la relación baja a 1 en 10 pacientes lo que indica que el dolor orofacial es aún menos común en los pacientes con rinosinusitis crónica que tienen pólipos nasales.

La  International Headache Society (Sociedad Internacional de Cefalea) establece que la "rinosinusitis no se valida como causa de cefalea o dolor facial, a menos que tenga una recaída aguda.”

Los pacientes con rinosinusitis aguda son más propensos a presentar dolor orofacial, causado por la irritación de los nervios sensitivos, a través de mediadores inflamatorios, cambios en la presión y un seno sin drenaje, bloqueado. El dolor es intenso y generalmente es unilateral.

Se asocia con fiebre y obstrucción nasal, y en el caso de rinosinusitis maxilar aguda, puede haber dolor dental. La rinosinusitis aguda verdadera recurrente es rara, y con frecuencia, la etiología del dolor es vascular, como en las migrañas o las cefaleas en racimo.

Como algunos pacientes con dolor orofacial crónico pueden quejarse de síntomas nasales asociados, puede ser difícil evaluar si el dolor tiene relación con la sinusitis, especialmente si el paciente señala el dolor con claridad, en los sitios anatómicos de los senos, como las mejillas o la frente.

Buenos y malos predictores del dolor facial singénico
Buen valor predictivo Mal valor predictivo
Aumento de la intensidad del dolor cuando el paciente pasa de la posición sedente a la supina, o durante un vuelo, o esquiando Aumenta de intensidad al inclinarse hacia adelante
Reducción del olfato Olfato normal
Mejora con tratamiento antibiótico o corticosteroide No mejora con tratamiento antibiótico o corticoesteroide
Rinorrea purulenta, maloliente El dolor facial intenso afecta las actividades de la vida diaria
Empeora con las infecciones del tracto respiratorio superior Sensibilidad o hinchazón en la piel de la cara

 

Síntomas de rinosinusitis

 1. Bloqueo nasal, congestión, obstrucción nasal: esenciales para el diagnóstico.
 2. 
Secreción nasal (rinorrea o goteo anterior o retronasal): esencial para el diagnóstico
 3. 
Dolor facial

 

Migraña

A menudo, la migraña es mal diagnosticada como cefalea sinusal o rinosinusitis

Los dolores de cabeza incapacitantes crónicos tienen más probabilidad de estar relacionados con  las migrañas que con la rinosinusitis. EPOS afirma: "la mayoría de los dolores de cabeza sinusales se pueden clasificar como migrañas."

Por esta razón, en los pacientes que se presentan en atención primaria con "dolor de cabeza sinusal", se  debería explorar el diagnóstico de migraña antes de considerar la rinosinusitis.

Una revisión sistemática reciente de estudios de la migraña (>6 millones de participantes) informó una prevalencia de 1 en 10. Mientras que los pacientes con migraña comúnmente informan hemicránea, un subgrupo de pacientes el dolor puede estar ubicado en la cara, pero con los síntomas característicos de la migraña, como náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz y al sonido.

En un estudio de 517 pacientes con migraña, casi el 9% tenía dolor en la cabeza y la mitad inferior de la cara; estos pacientes también fueron más propensos a tener síntomas autonómicos del trigémino asociados, como rinorrea y bloqueo nasal.

A menudo, la migraña es mal diagnosticada como cefalea sinusal o rinosinusitis, debido a ciertos síntomas asociados como la congestión nasal, la rinorrea, el lagrimeo o la inflamación de las mejillas, que aparecen durante los ataques migrañosos.

En un estudio de cohorte prospectivo de 2.991 pacientes con antecedentes de automedicación o de cefalea sinusal diagnosticada por un médico, el 88% fue diagnosticado con migraña, usando los criterios diagnósticos de la International Headache Society. De estos pacientes, más del 80% de los que informaron dolor o presión sinusal, el 63% informó congestión nasal y el 40%, rinorrea.

Cefalea tensional

Los pacientes comúnmente informan dolor de cabeza simétrico, frontal o temporal, descrito como una banda alrededor de la cabeza. Tiene una prevalencia de por vida de hasta el 78%, lo que sugiere que la mayoría de las personas lo han experimentado en algún momento de su vida. Como la migraña, si dura más de 15 días en 1 mes se lo considera crónico.

A diferencia de la migraña, la cefalea tensional generalmente es un dolor de cabeza sin características específicas. Algunos pacientes tienen sensibilidad pericraneana en la  región frontal o temporal, y en los músculos masetero, pterigoideo, esternocleidomastoideo, esplenio y/o trapecio.

 

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