Criterios actuales de diagnóstico y tratamiento | 06 JUL 20

Enfermedad de Paget ósea

La enfermedad de Paget se caracteriza por un remodelado óseo desorganizado.
Autor/a: Igor Kravets The American Journal of Medicine 2018
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Resumen

  • La enfermedad de Paget se caracteriza por un remodelado óseo desorganizado. Si bien no se sabe la causa, lo más probable es que se trate de una infección paramixoviral lenta en pacientes genéticamente susceptibles.
     
  • El aumento de la resorción ósea debido al aumento de actividad de los osteoclastos recluta numerosos osteoblastos a los lugares de resorción, produciendo así grandes cantidades de hueso nuevo, pero de manera desorganizada.
     
  • Muchos pacientes son asintomáticos y el diagnóstico se hace por el aumento de la fosfatasa alcalina en el plasma o el hallazgo incidental de las lesiones radiográficas características. Los síntomas son dolor óseo, arqueamiento de los huesos largos, agrandamiento craneal e hipoacusia. Los bisfosfonatos, como el ácido zoledrónico, el pamidronato, el alendronato y el risedronato son el pilar del tratamiento. La calcitonina se emplea para los pacientes que no toleran los bisfosfonatos.

 

Definición y epidemiología

Le enfermedad de Paget ósea, también llamada osteítis deformante, es el trastorno metabólico de los huesos más frecuente después de la osteoporosis.

Se caracteriza por el recambio óseo desorganizado producido por un defecto en los osteoclastos que genera el aumento de la destrucción ósea, que a su vez provoca la formación exuberante de hueso; se pierde así el equilibrio fisiológico entre ambos procesos. La enfermedad es más frecuente en el Reino Unido y en países que han tenido mucha inmigración de origen británico, como E.E.U.U. Canadá, Australia, Nueva Zelanda.

Etiología y patogénesis

La causa exacta de la enfermedad de Paget ósea es desconocida. La hipótesis dominante considera que la causa es una infección paramixoviral lenta en personas propensas genéticamente. La hipótesis es sostenida por un modelo animal en el que ratones transgénicos desarrollaron la enfermedad de Paget tras introducir en ellos la proteína nucleocápside del virus del sarampión y un gen secuestosoma 1 mutado.

También se observó que los osteoclastos de la enfermedad contienen cuerpos de inclusión intranucleares parecidos a la nucleocápside del paramixovirus, aunque estas estructuras podrían ser cúmulos proteicos anormales formados por una autofagia defectuosa.

Factores ambientales también podrían influir sobre el desarrollo de la enfermedad ósea de Paget: la incidencia y gravedad de la misma está en disminución y esto se atribuyó a la mejor nutrición, la menor exposición a las infecciones y un estilo de vida más sedentario (que se asocia con menor carga mecánica sobre el esqueleto y menos lesiones esqueléticas).

Aproximadamente el 15% de los pacientes afectados por la enfermedad de Paget tienen antecedentes familiares de la misma. La herencia es autosómica dominante con penetrancia incompleta. Hasta la mitad de los pacientes con antecedentes familiares de la enfermedad y el 5-10% de los pacientes con una forma esporádica de la misma tienen mutaciones en el gen SQSTM1 que codifica para p62, una proteína que tiene una función clave en la regulación de la función de los osteoclastos.

Para comprender la patogénesis de la enfermedad de Paget es necesario recordar que el esqueleto adulto sano es sometido al remodelado constante, con eliminación del hueso por los osteoclastos junto con la formación de nuevo hueso en el lugar de la resorción por los osteoblastos.

La característica principal de la patogénesis de la enfermedad de Paget es el aumento de la actividad de los osteoclastos, que se vuelven grandes y numerosos (10-100 veces su cantidad normal) y tienen hasta 100 núcleos (lo normal son 3–5 núcleos). La hiperactividad de los osteoclastos multiplica por nueve la velocidad de la erosión ósea y por siete las superficies resortivas.

Los factores moleculares que causan aumento del número y la actividad de los osteoclastos son la hipersensibilidad de los precursores osteoclásticos a la 1,25-(OH)2-vitamina D3, la hiperrespuesta de los osteoclastos al ligando RANK (que participa en la formación de los osteoclastos), aumento de la expresión del ligando RANK en las células del estroma de la médula ósea, aumento del reclutamiento de los precursores de los osteoclastos por la interleucina 6 (una citocina proinflamatoria sobrexpresada en los osteoclastos de la enfermedad de Paget y con valores aumentados en la sangre de estos pacientes), aumento de la expresión de c-fos (un proto-oncogen que estimula la actividad osteoclástica) y aumento de la expresión del oncogene anti-apoptótico Bcl-2 en el hueso de estos pacientes.

El aumento de la resorción ósea desencadena el aumento del reclutamiento de numerosos osteoblastos a los lugares de resorción; estas células producen grandes cantidades de nueva matriz ósea. Por lo tanto, el aumento de la resorción ósea se acompaña de aceleración de la formación ósea y ambos procesos producen un gran recambio óseo asociado con una masa ósea normal o aumentada.

La enfermedad de Paget cursa en tres fases:

1. Fase osteolítica: se caracteriza por intensa resorción e hipervascularización ósea.

2. Fase mixta: osteoblástica-osteolítica; es decir aumento de producción de nueva matriz ósea por numerosos osteoblastos junto con resorción ósea continua por los osteoclastos. Sin embargo, la mineralización de la nueva matriz ósea es ineficaz y el hueso laminar normal es reemplazado con hueso de aspecto desordenado, como formado al azar.

3.  Fase esclerótica o fase terminal: La resorción ósea disminuye progresivamente, dejando un hueso denso, esclerótico, “desorganizado”, más débil que el hueso normal.

Las tres fases pueden estar presentes simultáneamente en diferentes lugares del esqueleto.

 

Manifestaciones clínicas

Las fracturas en estos pacientes pueden ser por traumatismo o patológicas, completas o incompletas

Es frecuente que la enfermedad de Paget se detecte cuando se halla aumento de la fosfatasa alcalina en sangre en análisis de rutina o cuando se observan imágenes características en radiografías óseas obtenidas por algún otro motivo. Esto no significa que todos los pacientes son asintomáticos, pero al menos el 20-25% lo son.

Los síntomas clásicos de la enfermedad son dolor y deformidades óseas, síntomas de fracturas, hipoacusia, síntomas de compresión de raíces nerviosas y cefalea. En la mayoría de los casos se afectan numerosos huesos (forma poliostótica), pero también hay una forma monostótica en la que hay un solo hueso afectado.

El síntoma más frecuente es el dolor óseo, que puede estar causado por las lesiones en sí o por complicaciones de la enfermedad, como artritis u osteosarcoma. El dolor causado por las lesiones es peor en reposo, suele aparecer por la noche y se alivia con el movimiento. En cambio, el dolor causado por osteoartritis asociada con enfermedad de Paget juxtarticular empeora con el movimiento.

Las deformidades características de los huesos largos son arqueamiento tibial tibial y arqueamiento femoral anterolateral, que pueden causar cambios en la marcha, los que a su vez producen dolor articular y dolor de espalda. Este último también se puede deber a fracturas por compresión vertebral o a estenosis del canal raquídeo lumbar.

Las fracturas en estos pacientes pueden ser por traumatismo o patológicas, completas o incompletas. Habitualmente son transversales y perpendiculares a la corteza. Las más comunes son las fracturas por debajo del trocánter menor del fémur y en el tercio superior de la tibia. Debido al aumento de la vascularidad ósea en la enfermedad de Paget, las fracturas pueden generar hemorragia aguda.

La afectación craneal puede causar una deformidad característica, osteoporosis circunscrita, que genera agrandamiento del cráneo. Los pacientes también pueden sufrir cefalea, mareos o vértigo. La afectación del  hueso temporal y los huesecillos del oído puede producir hipoacusia.

En casos raros, la invaginación del cráneo por las vértebras cervicales (platibasia) puede causar bloqueo del acueducto de Silvio y producir hidrocefalia, que se asocia con marcha inestable. El robo vascular debido al hueso hipervascular puede llevar a la demencia.

La afectación de la columna puede causar estenosis del canal raquídeo, fractura por compresión vertebral, dolor debido a las lesiones óseas o a la compresión nerviosa, disfunción de la médula espinal debido a secuestro vascular (mielitis isquémica) y compresión de la médula espinal debida a hipertrofia ósea o fractura de vértebras, especialmente en la columna dorsal.

La afectación de la pelvis suele ser silenciosa, excepto cuando el proceso patológico es adyacente a una articulación y causa artritis dolorosa y protrusión del acetábulo.

El dolor óseo que no responde al tratamiento y se acompaña por una masa en aumento puede indicar un tumor óseo, siendo el más frecuente el osteosarcoma (en el 0,2- 1% de los casos). Los tumores de células gigantes son menos frecuentes en la enfermedad de Paget y suelen ser benignos.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

Contenidos relacionados
Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas:
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022