Aparentemente sanos | 29 JUL 18

Monitoreo de lactantes nacidos de madres con corioamnionitis

Impacto de un nuevo enfoque de manejo de neonatos en buen estado general expuestos a corioamnionitis
Autor/a: Neha S. Joshi, Arun Gupta, Jessica M. Allan y colaboradores  Pediatrics. 2018; 141(4)
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La profilaxis antibiótica intraparto rutinaria en madres con colonización y/o corioamnionitis por Streptococcus grupo B (SGB) ha reducido sustancialmente el riesgo de sepsis de inicio temprano (SIT). Entre los lactantes de término y pretérmino tardíos, las tasas reportadas de SIT con cultivo positivo actualmente son solo de 0,5 a 0,7 por 1000 nacidos vivos.1-3

Sin embargo, la preocupación con respecto a la SIT en recién nacidos todavía lleva al uso frecuente de antibióticos, y hasta un 5% a 7% de los niños prematuros tardíos y de término reciben tratamiento antibiótico en el período neonatal.1,4,5

La corioamnionitis, que se diagnostica clínicamente en el 3% a 5% de las madres, es un importante impulsor del uso de antibióticos en recién nacidos de término y prematuros tardíos.1,6-8

Las guías nacionales de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC)9 y la Academia Americana de Pediatría10 recomiendan la evaluación de laboratorio (hemograma completo y hemocultivos) y el tratamiento antibiótico empírico para todos niños expuestos a corioamnionitis. Sin embargo, incluso para este grupo de mayor riesgo, las tasas informadas de SIT son bajas, variando de 1,3 a 7,2 por 1000 nacidos vivos.1,7,8

Además, se halló que la mayoría de los lactantes con SIT con cultivo positivo eran clínicamente sintomáticos al nacimiento, y el riesgo de SIT en aquellos que continuaron en buen estado general fue incluso inferior. Dado este bajo riesgo de SIT, el tratamiento antibiótico empírico en lactantes expuestos a corioamnionitis resulta en la exposición antibiótica de una gran cantidad de niños en buen estado general por cada caso identificado (número estimado necesario para tratar [NNT] de > 450).11

Con el aumento de datos que sugieren efectos perjudiciales de los antibióticos en el microbioma del bebé y los posibles efectos negativos de la separación temprana madre-hijo en la vinculación y la lactancia materna, los profesionales de la salud luchan por equilibrar el riesgo de SIT y el uso excesivo e innecesario de antibióticos.12-14 Se requieren enfoques de tratamiento actualizados que proporcionen cuidados de mayor valor para los lactantes expuestos a corioamnionitis.15

En la institución de los autores, en la que se venían aplicando las guías antes mencionadas,  los niños expuestos a corioamnionitis representaron aproximadamente el 50% del uso de antibióticos en lactantes prematuros tardíos y de término.

En un esfuerzo por reducir el uso innecesario de antibióticos en esta población, los autores actualizaron el enfoque de la institución para niños expuestos a corioamnionitis para centrarlo en el examen y el monitoreo clínico a fin de determinar la necesidad de antibióticos y de pruebas de laboratorio.

La actualización del enfoque fue guiada por:

(1) el bajo riesgo de SIT en lactantes de término y prematuros tardíos con buen estado general independientemente de los factores de riesgo,1,7,8,11,16,17

(2) la utilidad clínica limitada del hemograma y de la proteína C-reactiva (PCR) para guiar las decisiones de tratamiento antibiótico en niños con buen estado general,15,18,19

(3) la utilidad potencial del examen clínico para identificar la SIT en los lactantes de riesgo.20,21

El objetivo específico fue reducir la exposición innecesaria a antibióticos y las pruebas de laboratorio en lactantes de término y prematuros tardíos en buen estado general expuestos a corioamnionitis. El objetivo del siguiente informe de mejora de calidad (MC) fue evaluar el impacto del nuevo enfoque de atención después de los primeros 15 meses de su implementación.

MÉTODOS

> Contexto

El Hospital de Niños Lucile Packard de Stanford es un hospital de cuidados terciarios independiente, académico, que ofrece servicios obstétricos y neonatales (~4500 partos anuales). Los servicios para recién nacidos incluyen una sala de neonatología (SN), una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) nivel II, y una UCIN de nivel III y IV.

La corioamnionitis materna es diagnosticada por el equipo obstétrico y tratada con antibióticos intravenosos de amplio espectro. Los lineamientos institucionales para el diagnóstico clínico incluyen la presencia de fiebre (≥ 38.0°C) y al menos 1 de los siguientes: taquicardia materna (> 100 latidos/minuto), taquicardia fetal (> 160 latidos/minuto), sensibilidad del fondo de saco uterino y/o flujo vaginal maloliente. Además, se puede hacer un diagnóstico en base a la evaluación de laboratorio del líquido amniótico.

Un médico interno especialista en neonatología está disponible las 24 horas del día para asistir todos los partos de alto riesgo, incluidos los de los bebés expuestos a corioamnionitis.

Antes de la intervención de MC, la práctica institucional para todos los lactantes expuestos a corioamnionitis ≥34 semanas de gestación incluyó la admisión a la UCIN (nivel II si no se requería cuidados críticos) y el tratamiento empírico con ampicilina y gentamicina hasta que la SIT fuera excluida.

Se les realizó evaluaciones de laboratorio incluyendo hemograma, PCRs seriadas y hemocultivo (frasco aeróbico único con un mínimo de 1 ml de sangre). La duración del antibiótico fue determinada por el médico tratante en base a la presentación clínica, la evaluación de laboratorio y los resultados del hemocultivo. Los lactantes permanecieron en la UCIN durante el duración del tratamiento antibiótico.

> Intervención

Un equipo multidisciplinario de enfermeras y médicos se reunió durante el curso de 6 meses para desarrollar una guía de tratamiento actualizada específica de la institución para el manejo de lactantes ≥ 34 semanas de gestación en buen estado general expuestos a corioamnionitis.

El enfoque se basó en el uso del examen y el monitoreo clínico para determinar la necesidad de antibióticos y evaluación de laboratorio. El médico interno especialista en neonatología continuó asistiendo a todos los partos de niños expuestos a corioamnionitis y proporcionó una evaluación inicial del estado clínico.

Para los lactantes que fueron sintomáticos al nacer, se realizaron evaluaciones de laboratorio para sepsis y tratamiento antibiótico empírico. Los niños en buen estado general permanecieron con sus madres para el contacto piel a piel durante las primeras 2 horas después del nacimiento.

Durante este tiempo, una enfermera entrenada de nivel II se quedó con los niños para evaluarlos cada 30 minutos. Los lactantes fueron luego admitidos en la UCIN de nivel II para continuar el monitoreo clínico, que incluyó control cardiorrespiratorio continuo y de los signos vitales cada 4 horas. La evaluación de laboratorio y el tratamiento con antibióticos no se realizaron en forma rutinaria.

Si el neonato permaneció en buen estado general durante las primeras 24 horas después del nacimiento, entonces luego fue transferido a la habitación con su madre hasta el alta. Si el infante desarrolló signos clínicos sugestivos de posible sepsis, se inició la evaluación de laboratorio y/o el tratamiento antibiótico. No se establecieron criterios formales para definir la justificación del uso de antibióticos en lactantes sintomáticos y, en su lugar, las decisiones terapéuticas se dejaron a discreción del médico tratante.

> Estudio de la intervención

Después de la implementación del enfoque de tratamiento actualizado (marzo 2015), se rastrearon todos los lactantes expuestos a corioamnionitis, y se realizó una profunda revisión de la historia clínica de sus primeros 15 meses. Los datos se obtuvieron del registro de salud electrónico y se mantuvieron en una base de datos de Captura Electrónica de Datos para Investigación.22

> Medidas

Las medidas de resultado incluyeron el porcentaje de niños que recibieron tratamiento antibiótico, evaluación de laboratorio para sepsis, o ambos. También se evaluaron los casos de sepsis con cultivo positivo y los casos de sepsis clínica con cultivo negativo (definidos por un resultado de hemocultivo negativo y ≥ 5 días de antibióticos).

Las métricas adicionales recolectadas incluyeron información demográfica, factores de riesgo perinatales, historia del nacimiento y curso clínico del lactante. Los lactantes ≥ 34 semanas de gestación que recibieron ampicilina o gentamicina dentro de los primeros 3 días después del nacimiento fueron identificados a través de la consulta del registro de salud electrónico para los 10 meses previos y los 15 meses posteriores a la implementación.

Para comparar este enfoque con un enfoque alternativo reportado, se calculó retrospectivamente el riesgo de SIT al nacer para cada paciente utilizando el cálculo de sepsis neonatal (CSN), que se basa en un modelo de predicción multivariable que utiliza 5 factores de riesgo perinatales objetivos (máxima temperatura materna anteparto, estado de SGB, duración de la ruptura de membranas, y naturaleza y momento de la profilaxis antibiótica intraparto).2,16

Se utilizó un umbral de riesgo para SIT de 0,6 por 1000.3 De acuerdo a las recomendaciones iniciales, el umbral para el tratamiento con antibióticos en un neonato en buen estado general al nacer es un puntaje de CSN de > 1,54 por 1000.

El número de lactantes en esta cohorte excediendo este umbral al nacer se comparó con el uso actual de antibióticos. Luego se actualizó el puntaje del CSN en base a la presentación clínica más severa del bebé durante las primeras 24 horas después del nacimiento, como se recomendó recientemente.17,23

Después de la incorporación de la presentación clínica, el umbral recomendado para el uso de antibióticos fue una puntuación de CSN de > 3 por 1000. El número de niños que superó este umbral después de la incorporación de la presentación clínica se comparó con el uso actual de antibióticos.

> Análisis estadístico

Los datos categóricos se resumieron como recuentos (porcentajes), mientras que los datos continuos se resumieron como medias (DE) o medianas (rango intercuartílico). Las comparaciones entre lactantes en buen estado general y sintomáticos se hicieron utilizando la prueba de χ2 o prueba t de 2 caras para los datos categóricos y continuos, respectivamente.

Se construyó un gráfico de control del porcentaje de lactantes que recibieron ampicilina o gentamicina durante los primeros 3 días de vida con 3 DEs de límites de control. Se consideró un cambio en la línea central con ≥ 6 puntos consecutivos, ya sea todos por arriba o por debajo de la media.

Se realizó una comparación entre grupos de los puntajes de CSN utilizando un análisis de varianza de 1 vía de los datos transformados logarítmicamente. La significancia estadística se estableció en una P < 0,05. Los datos fueron analizados mediante el uso de Stata 13 (StataCorp, College Station, TX).

> Consideraciones éticas

Este proyecto fue revisado por la junta de revisión institucional local y se determinó que era un proyecto de MC local que no cumplía con la definición de investigación en sujetos humanos. Los autores no tuvieron conflictos de interés o cuestiones financieras relevantes para la iniciativa de MC.

RESULTADOS

> Población de estudio

Durante el periodo de 15 meses del estudio de MC, nacieron 5425 lactantes ≥ 34 semanas de gestación en el Hospital de Niños Lucile Packard. Se diagnosticó corioamnionitis en las madres de 310 neonatos (5,7%).

De los lactantes expuestos a corioamnionitis, 23 (7,4%) estaban enfermos al nacer y comenzaron con antibióticos. Unos 10 adicionales (3.2%) fueron diagnosticados prenatalmente con una anomalía congénita (por ejemplo, enfermedad cardíaca congénita) y fueron admitidos directamente en la UCIN. Los restantes 277 (89%) estaban en buen estado general al nacer y se incluyeron en el análisis primario.

Con respecto a los lactantes expuestos a corioamnionitis, las características de los que estaban en buen estado general al nacimiento fueron similares a las de aquellos que fueron sintomáticos al nacer o que tenían una anomalía congénita conocida, excepto para el estado de prematuro tardío (P < 0,01).

De los lactantes en buen estado general al nacer, 149 (53.8%) fueron expuestos a antibióticos intraparto de amplio espectro y/o específicos para SGB durante > 2 horas antes del nacimiento.

> Resultados de los lactantes en buen estado general inicial

De los 277 lactantes expuestos a corioamnionitis inicialmente en buen estado general, 245 (88,4%) no recibieron antibióticos durante su internación, y 229 (82.7%) nunca tuvieron pruebas de laboratorio para SIT.

Treinta y dos niños (11,6%) que inicialmente aparentaban sanos desarrollaron signos y/o síntomas sugestivos de infección; todos tuvieron pruebas de laboratorio (hemograma, PCR, y/o hemocultivo; 9 punción lumbar) y fueron tratados con antibióticos.

Los cultivos arrojaron solo un solo aislamiento de Micrococcus después de 56 horas de incubación, que fue considerado como un contaminante; no hubo resultados verdaderamente positivos en los hemocultivos o cultivos de líquido cefalorraquídeo.

Un lactante requirió presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) durante < 24 horas después de presentar taquipnea y dificultad respiratoria leve a las 2 horas de vida. Ningún lactante requirió intubación o apoyo con inotrópicos.

Trece niños (4,7%) fueron tratados con antibióticos por ≥ 5 días a pesar de tener hemocultivos negativos; 19 (6,9%) recibieron antibióticos por < 48 horas.

Entre todos los recién nacidos ≥ 34 semanas de gestación nacidos en este hospital, la proporción expuesta a ampicilina o gentamicina durante los primeros 3 días después del nacimiento disminuyó después de la implementación del nuevo enfoque de tratamiento de 12,3% (n = 422 de 3434) a 5,5% (n = 299 de 5425), representando una reducción del 55% (Intervalo de confianza del 95%: 40%-65%; P < 0,001).

 

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