Modificación de la disposición de un único hijo | 15 JUL 18

Tasa de cesárea y nacimientos en China entre 2012-2016

Estudio observacional de cerca de 7.000.000 de nacimientos.
Autor/a: Juan Liang, Yi Mu, Xiaohong Li, Wen Tang, Yanping Wang, y colaboradores Fuente: British Medical Journal BMJ doi:101136/bmj.k817

Introducción

Mientras cerca de la totalidad de las mujeres  hoy tienen sus hijos en el hospital, muchas de ellas lo hacen por cesárea y muchas de estas no tienen indicación médica. En el 2008 el 29 % de los nacimientos en China eran por cesáreas, llegando al 35% para el año 2014.

El sobreuso de la cesárea afecta negativamente la salud materna y del neonato, en China las cesáreas han sido asociadas con obesidad en la infancia y depresión post parto pero no hay evidencia de un desarrollo psicológico adverso.

Un estudio en Shangai no encontró diferencia en la frecuencia de complicaciones severas maternas en quienes fueron a cesárea electiva comparadas con un parto vaginal.

Las razones que explican las altas tasas de cesárea en china son complejas, las mujeres pueden solicitar una cesárea electiva por miedo a un parto vaginal o por considerarla más segura, los perversos incentivos financieros estimulan la realización de procedimientos costosos y con implicancias medico legales, el gasto total en cesáreas se ha incrementado  y se ha convertido en una importante fuente de ingreso para los hospitales y administradores de servicios de salud.

En los últimos 10 años el gobierno Chino ha tenido una creciente preocupación en el aumento en las tasas de cesárea y se implementaron varios programas y políticas en los distintos niveles de salud (estado, distrito, hospitales de distintos niveles de complejidad).

Las preocupaciones acerca de las tasas de cesárea se incrementaron en 2010 cuando un reporte mostró que China tenía una de las tasas de cesárea más alta del mundo, las intervenciones incluyeron entrenamientos Hands on para médicos y obstétricas, la revisión de las guías para el manejo de distocia, educación de las mujeres en las ventajas del parto vaginal y el riesgo de las cesáreas, auditorias de cesáreas sin indicación médica, eliminación de incentivos financieros, establecimiento de un número máximo de cesáreas e incentivos  para aquellos establecimientos exitosos.

Si bien la tasa total de cesáreas continuó aumentando, lo hizo de un modo más pausado hasta el 2014, las tasas comenzaron a declinar en grandes áreas urbanas y en áreas que en 2008 tenían tasas muy altas. En Beijing la tasa de cesárea disminuyó de un 60% en 2009 a 43% en 2014, de modo similar en Shangai con un descenso de 67 a 52 % respectivamente.

Dado que China liberó su política de un solo hijo en el año 2013, y muchas parejas chinas hoy tienen permiso y son estimuladas para tener un segundo hijo el cuidado en el monitoreo de las cesáreas se vuelve más urgente, en la medida que se repiten las cesáreas el riesgo de la misma puede aumentar.

Aún es deficiente la evidencia de como el cambio en la política estatal afectó la distribución de riesgo obstétrico, pero si el riesgo obstétrico cambia, la necesidad de cesáreas también cambia y pueden volverse menos seguras pudiendo incrementar la mortalidad materna y perinatal.

En este trabajo, los autores examinaron de que manera el cambio en la política del número de hijos  y las políticas de reducción de las cesáreas pueden haber afectado las tendencias en las tasas de cesárea y las tasas de mortalidad asociada a embarazo y perinatal entre 2012-2016.


Método

Se usaron tres fuentes de datos:

-Datos individuales recolectados por la encuesta del sistema de vigilancia maternal de China (NMNMSS- National Maternal Near Miss Surveillance System).2012-2016

-Datos institucionales recolectados de cada hospital a través de NMNMSS en 2015

-Encuesta del año 2016 recolectando información acerca de políticas que podrían haber influenciado la tasa de cesáreas en hospitales modelos.

Definición de variables

Se usaron definiciones comunes para edad materna, estado marital, y educación.

Se clasificaron las complicaciones maternas en  dos categorías excluyentes:

  • Complicaciones obstétricas: ruptura uterina, placenta previa, abruptio placentae, hemorragia preparto  inespecífica, pre eclampsia, eclampsia, síndrome HELLP, presentaciones fetales distócicas.
     
  • Enfermedades: cardiopatías, embolismos, tromboflebitis, enfermedad hepática, anemia severa, enfermedad renal, enfermedad pulmonar, HIV, alteraciones del tejido conectivo, diabetes gestacional, cáncer.

Se categorizó a las mujeres en grupos de riesgo para cesáreas utilizando la versión modificada de la clasificación de Robson. Robson propone un sistema que clasifica a las mujeres en 10 grupos en base a sus características obstétricas, (paridad, cesárea previa, edad gestacional, inicio de trabajo de parto, tipo de presentación, número de fetos).

Monitorear las cesáreas con los grupos de Robson permite evaluar la práctica clínica, incluyendo si las tasas de cesárea están justificadas.  La escala de Robson fue adaptada dado que la información aportada por NMNMSS no diferencia si el trabajo de parto fue espontaneo o inducido.  

Se crearon 8 categorías mutuamente excluyentes:

  • Nulíparas, cefálico, feto único, más de 37 semanas de gestación,
  • Multíparas, feto único, cefálica, más de 37 semanas de gestación sin cicatriz uterina
  • Cicatriz uterina, cefálico, feto único, más de 37 semanas de gestación
  • Nulíparas con presentación  podálica
  • Multíparas con presentación podálica incluyendo aquellas con cicatriz uterina.
  • Embarazos múltiples con cicatrices uterinas
  • Embarazos únicos, cicatriz uterina, presentación atípica
  • Cefálico, feto único, menos de 36 semanas de gestación con cicatriz uterina
 

Se recolectaron el número de muertes perinatales, muertes relacionadas al embarazo, y rupturas uterinas. Las muertes relacionadas con el embarazo se definieron como muertes de cualquier causa en mujeres  que fallecieron luego de 28 semanas de gestación o con un feto de  por lo menos 1000 gramos al nacimiento (haya nacido o no). La ruptura uterina se definió como dehiscencia de útero  en embarazos avanzados o durante el parto, incluyendo ruptura parcial o completa.

Análisis estadístico

 Se restringió el análisis a mujeres que completaron 28 semanas de gestación o con un peso de feto de 1000 grs. o más, consistente con la definición de periodo perinatal en China.


Resultados

China es el único país que ha sido exitoso en revertir la creciente tasa de cesáreas

Cambios a lo largo del tiempo en la población obstétrica en riesgo, entre el año 2012 y 2016, según NMNMSS hubo 6.838.582 nacimientos de embarazos de 28 semanas o más con pesos de nacimiento de 1000 gramos o más en 438 hospitales. 

Cambios sustanciales ocurrieron a lo largo del tiempo en la edad y paridad de las mujeres, la proporción de mujeres con cicatrices uterinas y la proporción de las mismas en cada grupo de la escala modificada de Robson.

La proporción de nacimientos en mujeres mayores de 35 años se incrementó del 7.8% en 2012 a 10.9 % en 2016, la proporción de segundos nacimientos se incrementó de 34.1 % en 2012 a 46.7 % en 2016 y la proporción de mujeres con cicatrices uterinas se duplicó de 9.8 a 17.7 %. El gran cambio en los grupos de Robson, estuvo en la proporción de mujeres con cicatriz uterina y un nacimiento a término (de 8.6% a 15.6 %).

Determinantes de cesáreas

3.000.000 de mujeres tuvieron cesáreas, llevando la tasa de cesáreas a 43.5% que fueron más altas en áreas urbanas comparadas con áreas rurales. Los hospitales tercer nivel de atención hicieron más cesáreas que los hospitales de menor complejidad, esto se explica por las variantes sociodemográficas  y las características obstétricas de las mujeres atendidas en esos hospitales.

Los hospitales con 6 o más obstetras por cada 1000 nacimientos tuvieron la tasa más alta de cesáreas  y esta tendencia persistió luego del ajuste por nivel de complejidad del hospital y por condiciones sociodemográficas y obstétricas.

Las menores tasas de cesárea fueron en las mujeres con menos controles previos (35.8%), mujeres con bajo nivel de educación (35.2)  y mujeres solteras (28.8%).

Las tasas de cesárea se incrementan notablemente con la edad materna, la tasa en mujeres de menos de 20 años fue de 27.5 %   mientras que en mujeres de más de 40 años las tasas fueron del 60.7%, estas diferencias también persistieron luego de ajustes por nivel de complejidad del hospital y por condiciones sociodemográficas y obstétricas.

Como era esperado las tasas de cesárea fueron más altas en mujeres con complicaciones obstétricas (83.1%) o enfermedades (51.2%) pero también fueron altas (40 %) en mujeres en que la historia clínica no registra complicaciones.

La tasa de cesárea fue menor entre mujeres multíparas sin cicatriz uterina con un feto único, cefálico a término (19.5%) y más elevada en mujeres con cicatrices uterinas que tuvieron un nacimiento único a término (91.2%).

Tendencia en tasa de cesáreas a lo largo del tiempo

  • La tasa de cesáreas declinó de 45.3% en 2012 a 41.1 % en 2016 ajustando la tendencia en el tiempo de acuerdo a las variables sociodemográficas y características obstétricas el riesgo relativo se redujo a 0.82 sugiriendo que las tasas de cesáreas habían descendido un 18% entre 2012 y 2016.
     
  • La tasa de cesárea declinó en mujeres nulíparas y en multíparas sin cicatriz uterina.
     
  • La tasa de cesárea declinó en todos los grupos de edad pero fue más marcada en mujeres más jóvenes.
     
  • La tasa de cesárea disminuyó en mujeres cuyos partos se produjeron en hospitales con altas tasas de cesáreas, en hospitales con tasas moderadamente altas las tasas se mantuvieron estables en el tiempo si bien el riesgo relativo estuvo en 0.9.

Tendencia en evolución perinatal y materna a lo largo del tiempo

La mortalidad perinatal declinó substancialmente de 10.1 cada 1000 nacimientos en 2012 a 7.2 por cada 1000 en 2016, esta tendencia se mantuvo luego del ajuste por factores sociodemográficos y obstétricos, disminuyó en la misma proporción en mujeres nulíparas y multíparas. No hubo cambios en la mortalidad relacionada al embarazo a lo largo del tiempo.

La incidencia de ruptura uterina fue mucho mayor en mujeres con cicatrices uterinas donde la incidencia aumentó de 28.4 por cada 10000 nacimientos en 2012 a 87.3 por cada 10.000 nacimientos en 2016, entre las mujeres nulíparas hubo un incremento en la incidencia de ruptura uterina entre 2012 y 2013 pero luego de eso las tasas estuvieron estables.

Encuesta sobre las políticas para disminuir la tasa de cesárea

El 90.9 % de los hospitales completaron la encuesta sobre políticas que potencialmente influirían en las tasas de cesáreas.

El costo de las cesáreas es el doble del costo de los partos vaginales, cerca del 92.7% de los hospitales reportaron que tenían políticas institucionales para disminuir las tasas de cesáreas, el 67.1 % estableció una tasa de cesárea objetiva y casi la totalidad reportó tener una lista de indicaciones para cesáreas (93%), el 86.9% entrenó a los trabajadores de la salud y el 95 % ofreció educación para la salud a las mujeres.


Discusión

Usando datos de más de 6 millones de nacimientos en 438 hospitales de China los autores encontraron que las tasas de cesáreas declinaron de manera estable entre 2012 y 2016 alcanzando una tasa global de 41% en 2016. 

La liberación de la política estatal de un solo hijo llevó a un incremento en la proporción de nacimientos múltiparos de 34.1 % en 2012 a 46.7 % en 2016, y los partos vaginales en mujeres con cicatrices uterinas se duplicaron, todos estos cambios amplificaron la reducción de la incidencia de cesáreas a lo largo del tiempo  llevando a un descenso del 18% entre 2012 y 2016.

La reducción en las tasas de cesárea fue más pronunciada en los hospitales con tasas más altas en 2012 coincidiendo con la política gubernamental China de centrarse en esos hospitales. La mortalidad perinatal declinó de 10.1 a 7.2 por cada 1000 nacimientos en el mismo período y no hubo cambios en la mortalidad relacionada al embarazo a lo largo del tiempo.

Comparación con otros estudios 

 

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