Sobrevida disminuida en pacientes con filtración biliar y lesión de conductos | 26 ABR 18

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar

Los objetivos de este análisis fueron determinar la incidencia y resultados a largo plazo de las filtraciones biliares y de las lesiones ductales manejadas quirúrgicamente, endoscópicamente o percutáneamente, en una población de gran tamaño.
Autor/a: Fong ZV, Pitt HA, Strasberg SM, Loehrer AP, Sicklick JK y colaboradores  J Am Coll Surg 2018; 226(4): 568-576.e1
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La colecistectomía laparoscópica es una de las operaciones más comúnmente realizadas en los EEUU, siendo responsable por aproximadamente 1,2 millones de casos por año [1].

Cuando es realizado electivamente, este procedimiento es seguro, con más de la mitad de los casos efectuados ambulatoriamente, con egreso en el mismo día. No obstante, ocurre morbilidad mayor en aproximadamente el 5% de los pacientes [2], siendo la complicación más mórbida la lesión de la vía biliar (LVB).

Después de la adopción de la colecistectomía laparoscópica, la incidencia de LVB ha aumentado desde el 0,1%-0,2% [3] durante la era de la colecistectomía abierta, al 0,4-0,6% [4.5]. Sin embargo, análisis recientes en Europa [6] y los EEUU [7,8], sugieren que la incidencia de LVB ha retornado a las tasas pre laparoscópicas.

Aunque los resultados clínicos tempranos de las LVB han sido bien documentados, el impacto longitudinal de las filtraciones biliares y de las lesiones ductales sobre la sobrevida, uso de atención médica y costos, no han sido tan bien definidos.

La mayoría de los pacientes con LVB son derivados a centros terciarios para manejo quirúrgico, endoscópico o percutáneo. En consecuencia, el rastreo longitudinal de esos pacientes con un seguimiento alejado completo es difícil.

Adicionalmente, se sabe poco sobre la incidencia o consecuencias a largo plazo de las filtraciones del conducto cístico, que son las manejadas más comúnmente de manera exitosa en el corto plazo por los endoscopistas. Como parte de un esfuerzo para la revisión de calidad, la California Office of Statewide Health Planning and Development (OSHPD) contrató a los autores del presente trabajo para evaluar más estos temas.

Los objetivos de este análisis fueron determinar la incidencia y resultados a largo plazo de las filtraciones biliares y de las lesiones ductales manejadas quirúrgicamente, endoscópicamente o percutáneamente, en una población de gran tamaño.

Métodos

> California Office of Statewide Health Planning and Development

Todos los pacientes sometidos a colecistectomía en California, desde 2004 hasta 2014, fueron identificados en la base de datos de la OSHPD. Se trata de una única base de datos que captura todos los episodios de atención de pacientes, en todas las instalaciones con licencia de California, independientemente de la edad o el estado de aseguramiento.

Cada paciente es asignado a un identificador único para capturar su progresión a través del sistema de atención médica (internación, cirugía ambulatoria y episodios de atención en el departamento de emergencia) con el paso del tiempo.

Adicionalmente, esta base de datos está vinculada con el California Department of Public Health Statistical Master File para los registros de mortalidad. La OSHPD es 1 de los 12 departamentos dentro de la California Health and Human Services Agency, y mantiene ese base de datos para todas las instituciones licenciadas en California.

Un panel de expertos en colecistectomía, comprendiendo a los coautores de este trabajo, fue ensamblado por la OSHPD. En conjunto con consultantes del Hospital Quality Institute, el panel de expertos determinó los criterios apropiados de inclusión, resultados identificables y definiciones, utilizando los diagnósticos y códigos del procedimiento de la ICD-9 y los códigos CPT, cuando fue apropiado.

Criterios de inclusión

Los criterios de inclusión fueron los pacientes sometidos a colecistectomía con diagnóstico de patología benigna, incluyendo colecistitis aguda, cólico biliar, coledocolitiasis o pancreatitis biliar. Los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica o abierta fueron identificados mediante los códigos de procedimiento ICD-9: 51.21, 51.22, 51.23, o 51.24, como un procedimiento primario en la base de datos de pacientes internados.

También fueron identificados los pacientes con códigos CPT: 47562-64, 47600, 47605, 47610, 47612, 47620, 49310, 49311, y 56340-42, como un procedimiento primario en la base de datos de cirugía ambulatoria. Los diagnósticos de patología benigna fueron identificados con los códigos primarios de diagnóstico ICD-9: 574.0 a 574.2, 575.0 a 575.8, 789.0, y 789.01.

Criterios de exclusión

Fueron excluidos los pacientes que fueron sometidos a cualquier otro procedimiento abdominal al mismo tiempo que la colecistectomía; los que tuvieron previamente un tubo de colecistostomía; los que tuvieron diagnóstico de cáncer de vesícula, hígado, ampolla, conducto biliar, páncreas o duodeno, al momento o después de la colecistectomía.

Adicionalmente, los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía por una neoplasia presumida inicialmente como benigna, pero con diagnóstico de malignidad en el informe anatomopatológico final, y que seguidamente fueron sometidos a tratamiento para el cáncer, dentro del año de la colecistectomía, también fueron excluidos.

Definición de las variables

Las filtraciones biliares fueron definidas como pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) aislada o colangiografía percutánea transhepática (CPT) dentro de las 4 semanas después de la colecistectomía. Los pacientes fueron retirados de la evaluación de las filtraciones biliares si habían tenido un diagnóstico adicional de cálculos retenidos.

La lesión de conducto biliar manejada quirúrgicamente fue definida como pacientes sometidos a coledocoenterostomía o sutura del conducto biliar común, al momento o después de la colecistectomía, así como los pacientes sometidos a hepatectomía o trasplante de hígado después de la colecistectomía, como ha sido previamente definido en la bibliografía [9-11].

La lesión de conducto biliar manejada endoscópicamente fue definida como pacientes sometidos a más de una CPRE dentro del año después de la colecistectomía. La lesión del conducto biliar manejada percutáneamente fue definida como pacientes sometidos a 1 o más CPT, más de 4 semanas después pero dentro del año de la colecistectomía.

Los pacientes fueron retirados de la evaluación de lesiones del conducto biliar común si habían tenido diagnóstico de neoplasias de vesícula, hígado, ampolla, conducto biliar distal, páncreas o duodeno después de la colecistectomía, pero antes de los procedimientos mencionados previamente.

El estado de docencia hospitalaria se codificó a mano como instituciones con residencia quirúrgica, afiliadas a una residencia quirúrgica, o no afiliadas a una residencia quirúrgica.

Análisis de mortalidad

El análisis de mortalidad incluyó a paciente sometidos a colecistectomía desde 2005 hasta 2013, dado que no estuvieron disponibles los registros de mortalidad de 2004 para vincularlos con la base de datos de la OSHPD.

El análisis de sobrevida fue ajustado por las siguiente convariables: edad, sexo, raza, estatus del pagador, puntaje CCI (Charlson´s Comorbity Index) [12.13], cirugía electiva versus no electiva, escenario ambulatorio o de internación, sepsis, colangitis, y estado de docencia del hospital.

La tasa de riesgos proporcionales de Cox fue usada para comparar la incidencia acumulada de muertes, con el tiempo de seguimiento definido como el tiempo mínimo entre la fecha de operación y el momento de resultado, muerte excluyente, o fin del período en estudio.

Análisis de costos

Primero, se realizó ajuste por inflación a dólares históricos hasta 2015. Luego, los cargos hospitalarios fueron convertidos a costos estimados mediante comparación del Net Patient Revenue, según lo reportado por el California Hospital Annual Financial Data, versus los cargos hospitalarios totales para todos los pacientes en ese año. Los costos acumulados fueron calculados longitudinalmente sumando el costo total incurrido por cualquier episodio de atención médica (ambulatorio, internación o visitas al departamento de emergencia).

Análisis estadístico

La prueba exacta de Fisher se usó para comparar las variables categóricas. La prueba de Shapiro-Wilk fue utilizada para evaluar la normalidad de la distribución para las variables continuas. Todos los resultados para las variables continuas fueron expresados como media ± desvío estándar (DE), y las variables sesgadas fueron expresadas como medianas y rangos intercuartilates (RIC).

La prueba t de Student se usó para comparar las variables continuas con distribución normal, y la de Kruskal-Wallis para las variables continuas con distribuciones no normales.

Las covariables con valores de p < 0.1 y las variables clínicamente significativas, fueron incluidas en el modelo de regresión logística. Se realizaron análisis de regresión agrupando hospitales individuales para tener en cuenta la correlación intraclase.

El emparejamiento por puntaje de propensión basado en las covariables mencionadas fue realizado para el análisis de sobrevida, con un calibrado de ± 0,05, para obtener gráficos ajustados de mortalidad longitudinal.

Todas las pruebas realizadas fueron de 2-lados, y el nivel de significación de p < 0,05 fue considerado como indicador de significación estadística. Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Intercooled STATA, versión 12.0 (StataCorp).

Resultados

Demografía de los pacientes

Se identificaron 809.827 pacientes que fueron sometidos a colecistectomías desde 2005 hasta 2014. Después de excluir a los pacientes con malignidad periampular, aquellos que fueron sometidos a otros procedimientos abdominales concomitantes, y aquellos con colocación previa de un tubo de colecistostomía, 711.454 pacientes fueron incluidos eventualmente en el estudio. De ellos, 3.551 (0,50%) tuvieron una filtración biliar; 1.548 (0,22%) tuvieron una LVB, de los que 1.292 (84%) fueron manejados quirúrgicamente y 186 (12%) endoscópicamente.

Un adicional de 5.194 pacientes (0,73%) fue sometido a procedimientos endoscópicos por cálculos retenidos en los conductos biliares. La mayoría de los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía fueron no hispanos, mujeres blancas, con una mediana para la edad de 47 años (RIC: 33 a 62). Sólo el 3,3% de todos los pacientes tuvo un puntaje CCI > 3, y la mayoría de los pacientes tenía un seguro privado, seguido por Medicare y Medicaid.

La mitad de todas las colecistectomías fue realizada laparoscópicamente sobre una base ambulatoria electiva, seguido por no electiva e internación. Los pacientes con filtraciones biliares fueron similares a aquellos sin filtración o LVB. Los pacientes con LVB tuvieron una mayor probabilidad de tener más edad, ser asiáticos y habérsele realizado su colecistectomía a cielo abierto, internados y de manera programada.

Análisis de mortalidad

Los pacientes con filtración biliar tuvieron una probabilidad mayor de fallecer al año (2,4% vs 1,4%; p < 0,001) y a los 3 años (5,8% vs 4,8%; p < 0,05), cuando se los comparó con los pacientes sin filtración biliar. Esa diferencia persistió en la regresión multivariable (odds ratio [OR]: 1,8; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,4 a 2,3; p < 0,001).

 

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