Un ensayo clásico y fundamental que muy pocos han leído | 25 ABR 18

Alostasis: otro modelo para pensar las enfermedades prevalentes

Las principales enfermedades como la hipertensión esencial y la diabetes tipo 2 obedecen a causas que el modelo de homeostasis no puede explicar. Se propone un modelo alostático que cambia el modo de pensar la clínica
Intervenciones de mayor nivel

¿Puede esto funcionar para la hipertensión?

Tenga en cuenta que las recomendaciones autorizadas actuales para el tratamiento ya no son medicamentos sino que incluyen:

  • pérdida de peso
  • consumo moderado de alcohol
  • dieta reducida en sodio y grasa y aumentada en calcio, potasio y fibra
  • dejar de fumar (Carretero y Oparil, 2000b).

La pérdida de peso está fuertemente correlacionada con la reducción de la presión arterial y se considera que es el más efectivo de todos los tratamientos no farmacológicos.

El ejercicio moderado, como caminar rápido o andar en bicicleta varias veces por semana, puede disminuir la presión sistólica entre 4 y 8 mm Hg.

La recomendación dietética se basa en el estudio "DASH", que encontró reducciones generales en la presión arterial de 11.4 / 5.5 mm Hg con una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, con reducciones adicionales de la presión a la ingesta reducida de sodio (Sacks et al., 2001). Se dice que estas reducciones son "comparables o mayores que las que se ven usualmente con la monoterapia (es decir, 1 fármaco) para la hipertensión en estadio 1" (Sacks et al., 2001).

Estos estudios documentan que la distribución de respuestas puede volver a bajar sus niveles (Figura 13D). Pero como señala el estudio DASH, los beneficios a largo plazo para la salud "dependerán de la capacidad de las personas para realizar cambios dietéticos duraderos, incluida la elección consistente de alimentos con menos sodio" y "sobre (su) mayor disponibilidad" (Sacks et al. al., 2001).

Esto requiere, en efecto, una victoria sostenida en la corteza prefrontal del conocimiento abstracto sobre lo que es "bueno para usted" por sobre todos los apetitos insatisfechos que causan el problema en primer lugar. Mantenga sus stok de McDonald"s.

Las intervenciones más exitosas no niegan la sensación de necesidad

Por el contrario, encuentran formas de satisfacerlo ampliando las interacciones sociales positivas y revivificando el sentido de conexión. En el caso de la enfermedad coronaria, cuando los pacientes combinaron la dieta y el ejercicio en un contexto grupal con un líder carismático, las placas ateroscleróticas retrocedieron durante un año, según lo establecido por la angiografía (Ornish et al., 1990). Otros ejemplos sobresalientes son las "comunidades terapéuticas", como los programas de "Doce pasos" para tratar las adicciones al alcohol y diversas drogas ilegales.

Las comunidades terapéuticas formaron la base de los primeros asilos mentales, como el Retiro York organizado por los cuáqueros (Inglaterra, 1796) y los primeros asilos estadounidenses de principios del siglo XIX, el Hospital de Pensilvania y el Hospital Estatal de Worcester en Massachusetts.

Estas instituciones ofrecían "terapia moral", que incluía trabajo físico (trabajo agrícola), habitaciones bien iluminadas, buena comida, consumo moderado (alcohol) y conferencias sobre temas variados como la astronomía y la literatura. Cada característica del programa tenía un solo objetivo, mejorar la sensación de bienestar del paciente (Tuke, 1964, Grob, 1966, Bockoven, 1956).

Estudios de seguimiento extraordinariamente detallados publicados a fines del siglo XIX mostraron que estos programas son altamente efectivos, al igual que los programas posteriores con objetivos similares, por ejemplo, el de la Administración de Veteranos de Boston en el tratamiento de los trastornos de estrés postraumático después de la Segunda Guerra Mundial (Greenblatt et al. 1955).

Esto no es para argumentar en contra de tratar cualquier trastorno mental con una droga. Casi con certeza, se descubrirá que algunos trastornos surgen de defectos moleculares específicos, así como las mutaciones específicas de los canales iónicos, las uniones gap y las enzimas de señalización, etc. se identifican como causantes de diversos trastornos neurológicos (Rosenberg et al., 1997).

Pero así como esos defectos son bastante raros, y así como los defectos moleculares representan una proporción menor de la hipertensión, es probable que haya un grupo residual bastante grande que se considerará "enfermedad mental esencial", que surge de los mismos problemas centrales de la salud social  interrupción / desconexión.

Esto parece particularmente aplicable al gran grupo de niños a los que ahora se les diagnosticó "trastorno por déficit de atención e hiperactividad" (TDAH). La prevalencia de este diagnóstico entre los niños en los EE. UU. ha alcanzado al 10-30% y varía inversamente con el nivel socioeconómico. El tratamiento farmacológico estándar es metilfenidato - "Ritalin" - análogo de la anfetamina o dextroanfetamina. Estas drogas ayudan a un joven travieso a establecerse en el aula y a concentrarse por períodos más largos de lo que normalmente podía manejar. ¿Debería esto sorprendernos?

Estas son las drogas que toma un adicto a la calle para obtener sus pequeñas satisfacciones: calmar su inquieta corteza prefrontal (Figura 7). Y estas son las drogas que el camionero de larga distancia necesita para concentrarse en el camino. Por lo tanto, parece totalmente coherente que un niño con una dosis de anfetamina pueda concentrarse en la tarea asignada. Pero a largo plazo, estas drogas seguramente causarán adaptaciones cerebrales cuyas consecuencias específicas no pueden preverse.

Este ejemplo parece especialmente conmovedor porque surge de la falta de respeto a nuestra mayor ventaja evolutiva: nuestra diversidad intrínseca de talento y temperamento. Un proto escolar podría sentarse sin esfuerzo en un aula, mientras que un proto-navegador o un proto-comediante podría no hacerlo.

El modelo de alostasis no administraría las mismas drogas a las cuales (fuera del aula) les hemos declarado la "guerra". Más bien investigaría las posibles causas de la inquietud de un joven e intervendría encontrando actividades -más allá de quedarse sentado con un libro- que lo absorberían.

 

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