La clínica y sus relaciones con los modos de vida | 15 ABR 18

¿Qué es la lumbalgia? ¿Por qué debe prevenirse?

El dolor lumbar es un síntoma extremadamente común experimentado por personas de todas las edades.
Autor/a: Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, Quinette Louw y colaboradores The Lancet 140-6736(18)
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El dolor lumbar es un síntoma extremadamente común experimentado por personas de todas las edades. En 2015, la prevalencia puntual del dolor lumbar limitante de la actividad fue 7,3%, lo que implica que 540 millones de personas se vieron afectadas en cualquier momento.

La lumbalgia es ahora la causa número uno de discapacidad a nivel mundial. Los mayores aumentos en la discapacidad causada por dolor lumbar en las últimas décadas ha ocurrido en los países de bajos y medianos ingresos, donde los sistemas de salud y sociales están mal equipados para hacer frente a esta creciente carga.

Rara vez se puede identificar una causa específica de dolor lumbar; por lo tanto, la mayoría de las lumbalgias se denominan no específicas. Se caracteriza por un rango de aspectos biofísicos, psicológicos y sociales que afectan la función, la participación social y la prosperidad financiera personal. El impacto financiero del dolor lumbar es intersectorial porque aumenta los costos tanto en la atención médica como en los sistemas de apoyo social.

La incapacidad atribuida al dolor lumbar varía sustancialmente entre países, y está influenciada por normas sociales, enfoques sanitarios y legislación locales. En los países de ingresos bajos y medianos, los sistemas de apoyo social formales e informales se ven negativamente afectados. Mientras que en los países de altos ingresos, la preocupación es que los enfoques de salud prevalentes para la espalda a la lumbalgia contribuye a la carga y el costo general en lugar de reducirlo.

Difundir modelos de atención médica de alto costo para los países de bajos y medianos ingresos complicarìa en lugar de aliviar la carga. Por lo tanto, la lumbalgia es un problema urgente de salud pública mundial.

Intervino en este trabajo un equipo de expertos internacionales líderes en el tema, con diferentes antecedentes profesionales y de países de todo el mundo que se reunieron para un taller en Buxton, Reino Unido, en junio de 2016. Se utilizaron diversos e importantes estudios interdisciplinarios y de varios países.

¿Qué es el dolor lumbar?

Para casi todas las personas que presentan dolor lumbar, no se puede identificar un origen nociceptivo específico y finalmente se la clasifica como lumbalgia inespecífica

El dolor lumbar es un síntoma, no una enfermedad, y puede ser el resultado de varias anormalidades conocidas o desconocidas diferentes. Se define por la ubicación del dolor, generalmente entre los márgenes inferiores de las costillas y los pliegues de las nalgas. Comúnmente se acompaña de dolor en una o ambas piernas y en algunas personas se asocia con síntomas neurológicos en las extremidades inferiores.

Para casi todas las personas que presentan dolor lumbar, no se puede identificar un origen nociceptivo específico y finalmente se la clasifica como lumbalgia inespecífica. Hay algunas causas graves persistentes (malignidad, fractura vertebral, infección o trastornos inflamatorios como la espondiloartritis axial) que requieren identificación y tratamiento etiológico específico, pero representan una proporción muy pequeña de casos.

Las personas con lumbalgia suelen tener dolor concurrente en otros sitios del cuerpo, y más problemas generales físicos y mental, en comparación con las personas que no informan dolor lulmbar. El efecto combinado del dolor lumbar y la comorbilidad suele ser más que el efecto del dolor lumbar o la comorbilidad solos y da como resultado más atención médica, típicamente una peor respuesta a diversos tratamientos.

Por lo tanto, muchas personas que consultan por dolor lumbar tienen diversos problemas en los que los factores psicológicos, sociales y biofísicos, así como las comorbilidades y mecanismos de procesamiento del dolor impactan tanto en la experiencia del dolor como en la discapacidad asociada.

Causas de dolor lumbar

Aunque las pruebas clínicas no pueden identificar con precisión el tejido donde se origina la mayoría de las lumbalgias, varias estructuras están inervadas y se ha demostrado que producen dolor cuando son estimulada. En algunos casos, la anestesia local alivia el dolor.

Muchos hallazgos en las imágenes (radiografía, tomografía computarizada [TC] e imagen de resonancia magnética [IRM]) identificados en personas con dolor lumbar también son comunes en personas sin tanto dolor, y su importancia en el diagnóstico da origen a mucho debate.

Sin embargo, al menos en personas <50 años, algunas anomalías en IRM son más comunes en aquellos con lumbalgia que en aquellos sin lumbalgia. Se ha comprobado que varios hallazgos en IRM se asociaron razonablemente fuerte con la lumbalgia, incluido el cambio Modic tipo 1, la protrusión discal, la extrusión discal y la espondilólisis.

Sin embargo, la evidencia es insuficiente para saber si los hallazgos de IRM pueden ser útiles para predecir el inicio de una lumbalgia en el futuro o su evolución. Es importante destacar que no hay evidencia de que las imágenes mejoren los resultados del paciente y las guías constantemente están en contra del uso rutinario de imágenes para personas con lumbalgia.

Síntomas neurológicos asociados con la lumbalgia

> Dolor radicular y radiculopatía

El dolor radicular ocurre cuando hay afectación de la raíz nerviosa; comúnmente llamada ciática. El término ciática es utilizado de manera inconsistente por médicos y pacientes para diferentes tipos de dolor en la pierna o la espalda y debe ser evitado.

El diagnóstico de dolor radicular se basa en los hallazgos clínicos, incluyendo un historial de dolor en las piernas que sigue la geografía de uno o más dermatomas, dolor en las piernas peor que el dolor de espalda, empeoramiento del dolor en las piernas durante la tos, el estornudo o un esfuerzo, y en la prueba de levantar la pierna estirada.

La radiculopatía se caracteriza por la presencia de debilidad, pérdida de sensibilidad o de los reflejos asociados con una raíz nerviosa particular, o una combinación de estos, y puede coexistir con dolor radicular.

Las personas con lumbalgia y dolor radicular o radiculopatía se sienten más severamente afectados y tienen peores resultados comparadas con aquellos con lumbalgia sola.

La hernia de disco junto con la inflamación local es la causa más común de dolor radicular y radiculopatía. Las hernias de disco son, sin embargo, un hallazgo frecuente en las imágenes de la población asintomática, y a menudo se resuelven o desaparecen con el tiempo, independientemente de la resolución de dolor.

Estenosis espinal lumbar

La estenosis espinal lumbar se caracteriza clínicamente por dolor u otra incomodidad al caminar o extender el pie, que se irradia en uno o ambos miembros inferiores y típicamente se alivia con el reposo o la flexión lumbar (claudicación neurogénica).

Por lo general, es causada por el estrechamiento del canal o forámen espinal debido a una combinación de cambios degenerativos como la osteoartritis facetaria, la hipertrofia del ligamento amarillo (ligamento flavium), y discos abultados.

El consenso de expertos es que el diagnóstico clínico del síndrome de estenosis espinal lumbar requiere tanto la presencia de síntomas y signos característicos como la confirmación por imagen del estrechamiento del canal o forámenes espinales de la zona lumbar. Se cree que los síntomas de la estenosis de la columna lumbar son el resultado de la congestión venosa o isquemia de las raíces nerviosas en la cola de caballo debido a su compresión.

Causas patológicas específicas del dolor lumbar

Las causas estenosis de dolor lumbar que podrían requerir tratamiento específico son las fracturas vertebrales, los trastornos inflamatorios (por ej., espondiloartritis axial), malignidad, infecciones y causas intraabdominales.

Un estudio de 1172 presentaciones inflamatorias de episodios agudos (<2 semanas) de lumbalgia en atención primaria en Australia hallò un 0,9% de causas de lumbalgia en los participantes con fractura, (8 de 11 casos), seguido por trastornos inflamatorios (2 de 11 casos).

La escasa especificidad de la mayoría de las banderas rojas motiva referencias a especialistas e imágenes innecesarias

Una revisión de Uganda de 204 pacientes derivados a un hospital de clínica ortopédica con el síntoma principal de lumbalgia mostró que el 4% tenía anormalidades graves en la columna dorsal debidas a tuberculosis, el 3, 5% a fracturas vertebrales por compresión, el 1% a brucelosis y otro 1% a malignidad.

Estas diferencias en los patrones de las causas patológicas podrían reflejar la carga actual de enfermedades infecciosas y sus manifestaciones como la lumbalgia en los países de bajos ingresos.

Las llamadas banderas rojas o signos de alarma son historias de casos o hallazgos clínicos que se cree que aumentan el riesgo de una enfermedad grave; sin embargo, el 80% de las personas con lumb algia tiene al menos una bandera roja a pesar de que menos del 1% tiene un trastorno grave. Casi todas las banderas rojas individuales recomendadas son poco informativas y no cambian sustancialmente las probabilidades post test de una anormalidad seria.

La escasa especificidad de la mayoría de las banderas rojas motiva referencias a especialistas e imágenes innecesarias. Los médicos, sin embargo, se debe considerar si el  cuadro clínico general podría indicar una causa grave del dolor, recordando que el cuadro puede desarrollarse con el tiempo. La guía de EE. UU. para imágenes recomienda aplazar la de imagen hasta después de haber realizado una prueba terapéutica, siempre que haya factores de riesgo débiles para cáncer o espondiloartritis axial.

¿Qué tan común es el dolor lumbar?

El dolor lumbar es poco común en la primera década de la vida, pero la prevalencia aumenta abruptamente durante la adolescencia. Alrededor del 40% de las personas de 9 a 18 años en los países de ingresos medianos y bajos informan haber tenido dolor lumbar. La mayoría de los adultos tendrá lumbalgia en algún momento.

La media del período de prevalencia global en 1 año en la población adulta es de alrededor del 37%, alcanza su punto máximo en la mitad de la vida, y es más común en las mujeres que en hombres. La lumbalgia que se acompaña de limitación de la actividad aumenta con la edad.

La prevalencia promedio en países de altos ingresos es más elevada que en los países de de medianos y bajos ingresos pero a nivel mundial no hay diferencia entre las areas rurales y urbanas.

Jackson combinó los resultados de 40 publicaciones que estudiaron la prevalencia de dolor lumbar persistente en 28 países de África, Asia, Medio Oriente y América del Sur (n = 80.076) y halló que la lumbalgia crónica fue 2,5 veces más prevalente en la población activa que en las poblaciones que no trabajan, por razones que no están claras.

 

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