Criterios actualizados de diagnóstico y tratamiento | 20 JUN 19

Litiasis biliar ¿conducta expectante o intervención?

La litiasis biliar es frecuente en los adultos. Es asintomática en hasta el 80% de los casos y las recomendaciones actuales no aconsejan la colecistectomía a menos que cause síntomas.
Autor/a: Ibrahim M, Sarvepalli M, Morris-Stiff G et al Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 85 • Number 4 April 2018 323
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen
La litiasis biliar es frecuente en los adultos. Es asintomática en hasta el 80% de los casos y las recomendaciones actuales no aconsejan la colecistectomía a menos que cause síntomas.

El dolor abdominal es el síntoma principal de la litiasis. La ecografía abdominal es la prueba diagnóstica de elección para detectar los cálculos y evaluar los datos que sugieren colecistitis aguda y dilatación del conducto biliar común.

El tratamiento de elección para los cálculos asintomáticos es la conducta expectante

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento habitual para la litiasis sintomática, la colecistitis aguda y la pancreatitis causada por cálculos biliares.

La prevalencia de cálculos biliares es de aproximadamente el 10% - 15% de la población adulta de los E.E. U.U. La mayoría de los casos son asintomáticos y los cálculos se suelen descubrir en estudios por imágenes efectuados a causa de otros problemas abdominales. Solo alrededor del 20% de los pacientes con litiasis biliar asintomática sufre complicaciones significativas.

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento habitual de la colelitiasis sintomática. Para la colelitiasis asintomática lo usual es la conducta expectante, pero la colecistectomía profiláctica puede ser la opción en algunos pacientes de alto riesgo.

Composición química

Los cálculos biliares se pueden clasificar en dos clases, según su composición química predominante: colesterol o pigmentos.

> Cálculos de colesterol
Alrededor del 75% de los cálculos biliares son de colesterol. En contra de los que se pensaba antes, hoy se sabe que los cálculos de colesterol son el resultado de la sobresaturación biliar causada por hipersecreción de colesterol en la vesícula, hipomotilidad vesicular, nucleación acelerada (el proceso de cristalización y acúmulo macroscópico del colesterol) y acumulación de gel de mucina.

> Cálculos de pigmentos
Los cálculos biliares de pigmento negro
constituyen el 10% - 15% de todos los cálculos. Son causados por hemólisis crónica junto con sobresaturación de la bilis con bilirrubinato de calcio y deposición de carbonato y fosfato de calcio y sales inorgánicas.

Cálculos de pigmento marrón, constituyen el 5% - 10% de todos los cálculos biliares, son  causados por infección en los conductos biliares obstruidos, donde las bacterias que producen betaglucuronidasa, fosfolipasa y barro biliar contribuyen a la formación del cálculo.

Factores de riesgo para cálculos biliares

 Numerosos factores de riesgo se asocian con la formación de cálculos biliares

> Edad. Después de los 40 años el riesgo aumenta de manera notable: su incidencia es cuatro veces mayor para las personas de 40 a 69 años que en las que son más jóvenes.

> Sexo femenino. Las mujeres en edad fértil tienen cuatro veces más posibilidades de sufrir cálculos biliares que los hombres, pero esta diferencia disminuye después de la menopausia. El mayor riesgo se atribuye a las hormonas sexuales femeninas, el embarazo y el empleo de anticonceptivos orales. El estrógeno disminuye la secreción de salesa biliares y aumenta la secreción de colesterol en la vesícula, lo que lleva a la sobresaturación de colesterol. La progesterona actúa sinérgicamente y causa hipomovilidad de la vesícula, lo que a su vez conduce a la estasis biliar.

> Pérdida de peso rápida, por ejemplo después de la cirugía bariátrica. Se produce por disminución del consumo calórico y favorece la estasis biliar, mientras que la lipolisis aumenta la movilización del colesterol y su secreción en la vesícula. Esto e conduce a la sobresaturación de la bilis con colesterol, lo que lleva a la formación de litiasis biliar.

> Trastornos hemolíticos crónicos tienen aumento del riesgo de producción de cálculos de bilirrubinato de calcio debido a la mayor excreción de bilirrubina durante la hemólisis.

> Obesidad y diabetes mellitus se atribuyen a la resistencia a la insulina. La obesidad también aumenta la estasis biliar y la saturación del colesterol.

Cuadro clínico de la colelitiasis

La mayoría de los pacientes con cálculos biliares son asintomáticos. Sus cálculos a menudo se descubren durante estudios por imágenes efectuados por otros síntomas abdominales sin relación con la litiasis. La mayoría de los pacientes siguen asintomáticos, mientras que alrededor del 20% sufren síntomas relacionados con la litiasis.

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente. La frase cólico biliar—que sugiere que el dolor es fluctuante—aparece siempre en la literatura médica, pero no caracteriza correctamente la naturaleza del dolor. La mayoría de los pacientes con síntomas de litiasis biliar mencionan dolor constante y a menudo grave en el hipocondrio derecho, el epigastrio o ambos, que dura de 30 a 120 minutos.

El dolor con frecuencia es solo epigástrico cuando se estimulan solo las fibras del dolor visceral debido a la distensión vesicular. Este habitualmente recibe el nombre de dolor en la línea media; no obstante, el dolor se siente en la espalda y el hombro derecho en hasta el 60% de los pacientes, con participación de las fibras somáticas. El dolor no se alivia con el cambio de posición, la defecación o el pasaje de gases.

El inicio de los síntomas más de una hora después de comer o por la noche también es muy característico del dolor biliar. Es muy probable que en los pacientes con antecedentes de dolor biliar este se repita, con un 69% de probabilidades de que se transforme en dolor recurrente en los siguientes dos años.

Complicaciones relacionadas con la litiasis biliar

Aproximadamente el 1% - 3% de los pacientes con litiasis biliar sufre alguna complicación, que puede ocurrir en pacientes sintomáticos o asintomáticos.

> Colecistitis aguda

La inflamación de la vesícula (colecistitis) es la complicación más frecuente y se la encuentra en hasta el 10% de los casos sintomáticos. Muchos pacientes con colescistitis aguda llegan a la consulta con dolor en el hipocondrio derecho que puede estar acompañado de anorexia, náuseas o vómitos. El paro inspiratorio con la palpación profunda del hipocondrio derecho (signo de Murphy) tiene una especificidad del 79% - 96% para colescistitis aguda. Los marcadores de inflamación sistémica, como fiebre, leucocitosis y aumento de la proteína C-reactiva son muy sugestivos de colescistitis aguda.

> Cálculos en el conducto biliar (coledocolitiasis)

Los cálculos en el conducto biliar (coledocolitiasis) se detectan en el 3,4% - 12% de los pacientes con litiasis biliar. La mayoría de estos cálculos migran al conducto biliar común desde la vesícula a través del conducto cístico. Es menos frecuente que se formen en el conducto debido a estasis biliar. La extirpación de la vesícula no elimina por completo el riesgo de cálculos en el conducto biliar, ya que estos quizás queden allí o recidiven tras la cirugía. Estos cálculos pueden obstruir el conducto biliar común, lo que interrumpe el flujo biliar normal y produce ictericia. Otros síntomas pueden ser prurito, dolor en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Los valores en sangre de bilirrubina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y fosfatasa alcalina habitualmente están aumentados.

> Infección bacteriana aguda (colangitis)

La infección bacteriana aguda del sistema biliar (colangitis) se suele asociar con obstrucción del conducto biliar común. Los síntomas de colangitis aguda son dolor en el hipocondrio derecho, fiebre e ictericia (triada de Charcot), presente en el 50% - 75% de los  casos. En casos graves los pacientes pueden sufrir alteración del estado mental y shock septicémico además de la triada de Charcot, trastorno llamado la quíntupla de Reynold. Los leucocitos y los valores en sangre de proteína C-reactiva, proteína, bilirrubina, aminotransferasas y fosfatasa alcalina habitualmente están aumentados.

> Pancreatitis

Aproximadamente el 4% - 8% de los pacientes con litiasis biliar sufrirá inflamación pancreática (pancreatitis). Para diagnosticar pancreatitis aguda son necesarios por lo menos dos de los siguientes:

Dolor abdominal (epigástrico, a menudo irradiado a la espalda
Valores de amilasa o lipasa por lo menos 3 veces mayores que el límite superior de la normalidad
Estudios por imágenes que sugieren pancreatitis aguda.

Se debe pensar en pancreatitis relacionada con litiasis biliar si el valor de la alanino aminotransferasa, cuya especificidad es del  97% para esta complicación, es mayor de 150 U/ml.

Ecografía abdominal

La ecografía transabdominal es el examen de elección para detectar la litiasis biliar; su sensibilidad es del 84% - 89% y su especificidad de hasta el 99%. Los datos característicos de colecistitis aguda en este examen son agrandamiento vesicular con engrosamiento de la pared, presencia de líquido pericolecístico y dolor provocado por el transductor sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico).

 

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