Acúfenos: un problema de consulta cotidiana | 17 FEB 21

Tinnitus

Diagnóstico y tratamiento de los acúfenos subjetivos
Autor/a: Carol A. Bauer N Engl J Med 2018;378:1224-31
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Presentación de un caso

Un hombre de 55 años informa que escucha un sonido agudo y estático en ambos oídos. No recuerda cuándo comenzó, pero sí que lo siente desde hace varios meses y es molesto. ¿Cómo debe manejarse este caso?

Problema clínico

El acúfeno (tinnitus) es la percepción de un sonido cuyo origen no es externo. La sensación se describe como un zumbido continuo en el oído, pero el sonido puede percibirse dentro o fuera de la cabeza, o predominar en uno o ambos oídos. Dicho sonido ha sido descrito como zumbido, zumbido tonal, siseo, sonido de estática, rugidos o como el chillar de una cigarra.

El acúfeno se puede categorizar como objetivo o subjetivo.

El acúfeno objetivo, poco común, es un sonido generado en el cuerpo por el flujo sanguíneo. contracciones musculares o emisiones cocleares espontáneas que pueden ser detectadas y medidas por un observador externo. En esta revisión, el autor se ocupa de los acúfenos subjetivos.

Las encuestas poblacionales estiman que la prevalencia del acúfeno se halla entre el 10% y el a 25% en los mayores de 18 años, de diversas nacionalidades. En las encuestas poblacionales, en solo en un pequeño porcentaje de personas, la sensación del acúfeno es severamente molesta (1 a 7%).

La prevalencia de los acúfenos persistentes aumenta con la edad, alcanzando un pico en las personas de la séptima década de la vida, pero, en los 10 últimos años, la prevalencia ha aumentado en los grupos más jóvenes, presumiblemente debido a una mayor exposición al ruido recreativo perjudicial.

Un gran estudio transversal en el que participaron niños y adultos derivados a un hospital regional de otorrinolaringología mostró que el 97% de los que informaron acúfenos tenían una pérdida auditiva concomitante detectada por la audiometría de rutina.

Dos tercios de las personas con acúfenos que participaron en un estudio poblacional tenían deterioro de la audición basal en las frecuencias ubicadas entre los 500 y los 4.000 Hz, comparados con el 44% de las personas sin acúfenos.

En otro estudio, el factor de riesgo más fuerte para el acúfeno moderado o que causó trastornos del sueño fue la pérdida de la audición; el antecedente de exposición profesional al ruido también se correlacionó fuertemente con el acúfeno.

La experiencia clínica indica que la pérdida repentina de la audición se asocia con la aparición repentina de acúfenos, pero cuando la pérdida de la audición es gradual, los acúfenos tienden a desarrollarse a lo largo de meses o años.

A menudo; la gravedad del acúfeno se resuelve o disminuye considerablemente con la resolución de la pérdida auditiva, como sucede después del tratamiento de la pérdida de la audición conductiva por impacto de cerumen o del derrame en el oído medio.

El acúfeno puede afectar la vida diaria en múltiples dominios. Las personas con acúfenos molestos informan alteración del sueño, interferencia con la concentración, disminución del disfrute social y dificultad para escuchar conversaciones.

En estudios transversales, el acúfeno ha sido asociado con mayores probabilidades de trastorno de ansiedad y depresión. En un estudio prospectivo de Japón realizado en los adultos más antiguos de una comunidad, los acúfenos se asociaron con mayor riesgo de desarrollo posterior de síntomas de depresión en los hombres, incluso después del ajuste por edad y discapacidad auditiva; en las mujeres no se observó asociación significativa.

Las características psicofísicas del acúfeno, como el volumen y el tono, no son muy predictivas de su efecto psicológico. En un informe, algunos pacientes que tenían un volumen de acúfeno similar a un nivel de sensibilidad <5 dB (según lo evaluado por el paciente mediante la identificación de un sonido externo más consistente con el acúfeno subjetivo) estaban muy perturbados por su condición, no así los pacientes que tenían un volumen de acúfenos que coincidía con niveles de sensación más elevados.

Esta discrepancia puede ser explicada por la atención que una persona presta al acúfeno. Considerando que la mayoría de aquellos con acúfenos se acostumbran y no les prestan atención, las personas que están muy perturbadas por el acúfeno informan que están constantemente pendientes de él.

Historia Natural

El volumen, la gravedad y el efecto del acúfeno son dinámicos y cambian con el tiempo. En algunas personas, la gravedad del acúfeno puede progresar, pero en otras puede disminuir e incluso desaparecer

Por ejemplo, en un estudio longitudinal, casi el 40% de las personas que habían informado acúfenos leves, y casi el 20% que habían informado acúfenos graves al inicio del estudio informaron su resolución a los 5 años.

La familiaridad con los cambios naturales en el acúfeno que ocurren con el tiempo es importante para el consejo que se da a los pacientes sobre las expectativas para mejorar. Por otra parte, dada la posibilidad de reducción espontánea de la gravedad del acúfeno, es necesario que los ensayos de intervenciones para esta condición tengan un grupo control.

Estrategias y evidencia

> Diagnóstico

A las personas que acusan acúfenos se les debe interrogar sobre la naturaleza del sonido (ubicación, inicio gradual o súbito), duración, efecto en la vida diaria (sueño, trabajo, concentración, estado de ánimo y actividades sociales), y síntomas asociados, incluso dificultades auditivas.

  • El antecedente de drenaje del oído, otalgia o ambos indicaría un posible origen infeccioso, inflamatorio o una enfermedad alérgica del oído.
     
  • El antecedente de vértigo y desequilibrio sugeriría un posible trastorno coclear o retrococlear como la enfermedad de Menière, el neuroma acústico, o el vértigo asociado a la migraña.

Las características cualitativas del acúfeno, según lo descrito por los pacientes, también pueden sugerir causas, por ejemplo, un rugido puede indicar la enfermedad de Manière, y un sonido con clic rítmico puede indicar espasmos musculares de los músculos estapedial o tensor del tímpano.

El acúfeno agudo debe ser distinguido del acúfeno persistente, aunque no hay una definición de cronicidad bien aceptada. En los ensayos clínicos, la definición varía desde una duración mínima de 3 meses a una duración mínima de 12 meses.

Es razonable hacer la evaluación audiológica de los pacientes con  acúfeno de reciente comienzo (<6 meses), dada su frecuente asociación con la hipoacusia

En los pacientes con acúfenos que tienen dificultades auditivas, acúfenos persistentes de más de 6 meses de duración o acúfeno unilateral, se debe hacer una evaluación audiológica completa con el fin de determinar la presencia, tipo, gravedad y simetría de la pérdida auditiva.

También es razonable hacer la evaluación audiológica de los pacientes con  acúfeno de reciente comienzo (<6 meses), dada su frecuente asociación con la hipoacusia. Los resultados de estas evaluaciones determinarán si deben realizarse pruebas audiométricas adicionales (por ej., la prueba de emisiones otacústicos, audiometría de alta frecuencia o prueba de respuesta del tronco cerebral auditivo) o la formación de imágenes de diagnóstico (por ej., resonancia magnética o tomografía computarizada del hueso temporal).

Los estudios adicionales audiológicos para las características cualitativas del acúfeno (por ej., coincidencia de tono, coincidencia de sonoridad o supresión de acúfeno con estimulación acústica [inhibición residual]) no son diagnósticos y no se utilizan para decidir el manejo del acúfeno.

Existen cuestionarios estandarizados para ser utilizados en entornos clínicos y de investigación, destinados a evaluar la gravedad del acúfeno y su efecto en dominios específicos de la vida diaria (comunicación, cognición, emoción, calidad de vida y sueño). Estos instrumentos son útiles para la evaluación inicial del acúfeno y el monitoreo de los cambios de tratamiento.

El Inventario de Discapacidad del Acúfeno (Inventory Handicap of Tinnitus) es una herramienta de evaluación ampliamente utilizada que es sensible a los cambios en la gravedad del acúfeno después del tratamiento.

Tratamiento

Las encuestas de población muestran que la mayoría de las personas con acúfenos tienen una sensación mínimamente molesta. Aquellos que buscan asistencia médica suelen informar su temor de que el acúfeno se deba a una enfermedad mucho peor, como la pérdida progresiva de la audición y la sordera. Un componente importante del tratamiento incluye informar a los pacientes sobre las causas del acúfeno y su historia natural, incluida la posible reducción espontánea con el tiempo.

Para algunos pacientes son útiles los materiales educativos, la información sobre grupos de apoyo y otros materiales de autoayuda son útiles para facilitar la tolerancia del acúfeno. Las discusiones sobre el tratamiento y los objetivos del manejo deberían enfatizar la modulación de la atención y la percepción del paciente, así como las respuestas emocionales a la sensación.

> Medicamentos y suplementos

Para el tratamiento del acúfeno se ha aprobado una amplia gama de fármacos, incluidos los antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos y anestésicos. Grandes revisiones sistemáticas han concluido que la evidencia para apoyar a estos agentes es débil.

Por ejemplo, una revisión de Cochrane sobre el uso de antidepresivos para el tratamiento del acúfeno identificó solo 6 ensayos con suficiente calidad, de los cuales 5 fueron calificados como de "baja calidad", y concluyó que no hay evidencia sobre la eficacia del tratamiento del acúfeno con antidepresivos.

Mientras algunos estudios han informado una reducción acústica subjetiva del acúfeno y mejores resultados en la calidad de vida específica para el acúfeno, estas modestas mejorías podrían reflejar la modulación de la depresión y la ansiedad y no los efectos directos sobre el acúfeno. La guía para la practica clínica actual no recomienda la medicación para el manejo del acúfeno.

Comúnmente, los tratamientos sin receta médica, como los extractos de hierbas, los suplementos dietarios y las vitaminas, son anunciados como curas del acúfeno, pero su eficacia no está comprobada. Si Ginkgo biloba es el suplemento l más comúnmente usado, una revisión sistemática tampoco mostró evidencia de beneficio en el alivio del acúfeno.

> Estimulación Acústica

Durante siglos, el sonido ha sido utilizado en variadas formas e intensidades como tratamiento empírico del acúfeno. Actualmente, el tratamiento con estimulación acústica se basa en el concepto de que la pérdida de la audición induce a cambios homeostáticos compensatorios dentro de las estructuras centrales (conocido como ganancia auditiva central) para mantener la actividad de los nervios auditivos. El acúfeno puede ser una consecuencia desadaptativa de este proceso.

 

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