Comparación de cirugía endoscópica y colectomía laparoscópica | 01 ABR 18

Manejo del pólipo colorrectal derivado para resección

El propósito de este estudio fue comparar los resultados y analizar las diferencias de costos entre la resección laparoscópica y la polipectomía mediante disección endoscópica submucosa, para los pólipos colorrectales benignos
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Introducción

La colonoscopía es el gold standard para las imágenes del colon y recto y es usada ampliamente para la investigación del cáncer y la vigilancia de los pólipos, así como para la evaluación de pacientes sintomáticos. Se ha hallado que el examen colonoscópico y la polipectomía disminuyen las muertes relacionadas con cáncer en los EEUU [1].

Aunque la mayoría de los pólipos colorrectales pueden ser removidos mediante polipectomía con asa o con técnicas de biopsia caliente, algunas lesiones pueden no ser adecuadas para la remoción colonoscópica convencional.

Existe un debate continúo sobre el mejor abordaje para los pólipos grandes, endoscópicamente benignos, que no son susceptibles para la remoción endoscópica convencional.

Aunque todos concuerdan en que es mejor remover un pólipo con una alta probabilidad de contener un cáncer mediante una resección oncológica, un pólipo benigno puede ser manejado más conservadoramente con menos riesgo [2,3]. Sin embargo, un porcentaje sustancial de pacientes son derivados a los cirujanos para una resección colorrectal.

En esas circunstancias, se aconseja una resección colorrectal oncológica o “radical”, porque el 5% al 17% de esos pólipos puede albergar un cáncer invasivo [4]. Los autores de este trabajo reportaron recientemente que para más del 90% de los pacientes, una resección colorrectal oncológica es potencialmente un sobretratamiento. Asimismo, la resección intestinal puede asociarse con complicaciones mayores e incluso mortalidad [5,6].

Por lo tanto, las técnicas avanzadas de polipectomía endoscópica, tales como la resección mucosa endoscópica, la disección endoscópica submucosa (DES), la cirugía endoscópica y laparoscópica combinadas, y la resección endoscópica de espesor total, han sido introducidas para remover los pólipos/lesiones colorrectales más grandes [7].

El propósito de este estudio fue comparar los resultados y analizar las diferencias de costos entre la resección laparoscópica y la polipectomía mediante DES, para pólipos colorrectales benignos.

Material y métodos

> Diseño del estudio y población

Se consultó a una base de datos laparoscópicos y endoscópicos, mantenida prospectivamente y aprobada por el Comité de Revisión Institucional, sobre pacientes con diagnóstico de pólipos colorrectales benignos que fueron sometidos a DES o a resección laparoscópica, entre 2011 y 2016.

Los casos de DES fueron estratificados por edad, sexo, índice de masa corporal, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), tamaño del pólipo y ubicación, y fueron emparejados con sus contrapartes sometidas a resección laparoscópica convencional, durante el mismo período de tiempo.

Los pólipos proximales al ángulo esplénico fueron agrupados como pólipos del lado derecho, y los distales al ángulo esplénico como pólipos del lado izquierdo. Para cada posible combinación de las variables emparejadas, las contrapartes endoscópicas de los casos laparoscópicos fueron elegidas aleatoriamente, con una relación 1:1.

Los datos del estudio incluyeron: tiempo operatorio, complicaciones intraoperatorias, necesidad de conversión a cirugía laparoscópica convencional, y resultados perioperatorios y postoperatorios a corto plazo.

Todos los procedimientos de DES fueron realizados por 1 cirujano colorrectal de planta, mientras que varios cirujanos efectuaron las resecciones laparoscópicas. Los datos sobre los costos fueron obtenidos del departamento financiero, calculándose los costos de toda la estadía hospitalaria, así como los costos de las colonoscopías en los primeros años después de la resección laparoscópica o endoscópica. Los procedimientos de DES convertidos a resección laparoscópica fueron mantenidos en el grupo de DES según principio de intención de tratamiento.

Las variables categóricas fueron analizadas con la prueba de probabilidad exacta de Fisher o la de c2 de Pearson; las variables cuantitativas fueron analizadas con la prueba rank-sum de Wilcoxon. Las variables categóricas son reportadas como frecuencia (%) y las variables cuantitativas son reportadas como media ± desvío estándar, excepto cuando se señale otra cosa.

Criterios de selección para la DES

Se consideró a cualquier pólipo no invasivo (según la biopsia inicial) como candidato para una polipectomía tipo DES, si el tamaño del pólipo era = 2 cm, y no había sospecha de invasión submucosa, pólipos no elevados como resultado de la cicatrización de intentos anteriores, o apariencia sugestiva de malignidad en las imágenes coloreadas de la colonoscopía. La ubicación de los pólipos y la presencia de displasia de alto grado no fueron consideradas como criterios de exclusión.

Disección endoscópica submucosa

Todos los procedimientos de DES se efectuaron en la sala de operaciones con pacientes bajo anestesia general, en posición de litotomía. Se realizó una colonoscopía con una tapa descartable distal adosada al final del endoscopio.

Una vez que el pólipo fue identificado y ubicado, fue posicionado en hora 6. Se realizaron múltiples inyecciones submucosas para separar el pólipo de la capa profunda de la muscularis propia y para disminuir la resistencia tisular dentro del plano de disección.

Las primeras inyecciones de sustancias para levantar el pólipo fueron efectuadas alrededor del perímetro de la lesión, para brindar un margen de seguridad cuando se incidiera la mucosa; las inyecciones subsiguientes se efectuaron por debajo de la lesión durante la disección submucosa, por la misma razón. Aunque variable en la práctica, la preferencia de los autores es diluir hipromelosa seis a ocho veces en solución salina y mezclar pequeñas cantidades de colorantes como índigo carmín o azul de metileno.

La coloración azul del plano submucoso brinda mejor visualización de las estructuras y de la vascularización. Después de la inyección submucosa de líquido, se realizó primero una incisión circunferencial, comenzando por el borde distal. Se incidió la mitad de la circunferencia y se llevó a cabo la disección submucosa en esa mitad. Luego se completó la incisión circunferencial y se disecó la submucosa completamente desde el lado proximal.

La lesión resecada en bloque fue recuperada después de una disección completa. Cualquier sangrado que ocurrió durante la resección fue coagulado inmediatamente y cualquier posible perforación fue cerrada usando endoclips.

En los casos en los que había sospecha de perforación de todo el espesor, se realizó una laparoscopía diagnóstica inmediatamente y, si se hallaba la perforación, se la trató mediante reparación primaria con suturas intracorpóreas. Los pacientes generalmente fueron observados por al menos 4 horas después de la DES. Se determinó el egreso al hogar después de tolerar una comida completa, y de cumplirse con los criterios de egreso postanestésicos.

Resección laparoscópica

La resección laparoscópica fue llevada a cabo de manera anatómica. No hubo resecciones segmentarias.

Colonoscopía de seguimiento

Los pacientes con DES fueron sometidos a colonoscopía a los 6 meses después del episodio primario de remoción del pólipo. La evaluación adicional de seguimiento dependió de los hallazgos de la endoscopía repetida. No hubo un protocolo estricto para los pacientes con resección laparoscópica para una colonoscopía de seguimiento, y fueron derivados para la realización del procedimiento a discreción del cirujano.

Datos de los costos

Se recolectó el costo técnico directo de la hospitalización (en dólares estadounidenses), que se refiere a los gastos asociados con la estadía en el hospital (todos los costos desde la admisión hasta el egreso).

Los costos técnicos directos son todos los costos de la organización asociados directamente con la atención de los pacientes desde la admisión hasta el egreso; eso incluye los costos por las imágenes radiológicas, anestesia, medicamentos, soluciones intravenosas, tiempo de uso del quirófano y consumibles, enfermería, endoscopía diagnóstica/terapéutica, pruebas de laboratorio y evaluación anatomopatológica, así como cualquier otro servicio auxiliar (sala de emergencia, cateterización cardiovascular, diálisis, radiación, rehabilitación y apoyo respiratorio), cuando fue requerido.

Los costos técnicos asociados con las colonoscopías dentro del año de la polipectomía fueron incluidos en el estudio. Los costos profesionales (salarios del cirujano y otros médicos y profesionales involucrados en la atención del paciente, así como los costos indirectos [esto es, costos administrativos]), no fueron incluidos en los costos técnicos directos; por lo tanto, esos otros costos no fueron evaluados en el presente estudio. La diferencia de costos entre los 2 procedimientos se representa como una relación del costo directo promedio por caso para los 2 tipos de procedimientos.

La relación del costo promedio directo por caso de la DES, con el costo promedio directo por caso laparoscópico, fue calculada para las lesiones del lado izquierdo del colon, para las lesiones del lado derecho, y ambas poblaciones de pacientes combinadas.

Las diferencias de costos fueron analizadas por costo directo según la metodología de contabilidad de los costos de la Cleveland Clinic referida como área de recursos. Esa metodología contable asigna el costo a los cargos facturados. Cada código facturado es asignado a un código universal de facturación. Los códigos universales de facturación se asignan a un área de recursos. Por ejemplo, el código universal de facturación 360 se asigna a los servicios quirúrgicos del área de recursos.

 

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