Maestría en cirugía bariátrica

El bypass gástrico es una operación común con significativa aplicación a la salud pública, siendo responsable por aproximadamente 60.000 procedimientos anuales en los EEUU [1-2]. No obstante, es un procedimiento técnicamente demandante con una curva de aprendizaje significativa [3]. La investigación previa ha establecido la asociación entre el volumen anual de casos y mejores resultados en los pacientes [4-12].

Además, se ha demostrado que la mediana del tiempo operatorio se asocia con mejores resultados de los pacientes con cirugía bariátrica [13]. No es sorprendente que la habilidad objetiva en el quirófano se haya relacionado previamente con mejores resultados para el paciente [14] y que aquellos que son capaces de minimizar los tiempos operatorios están altamente capacitados, teniendo en cuenta la naturaleza exigente del procedimiento.

Sin embargo, a pesar de que sabemos que tanto los cirujanos altamente capacitados como aquellos con mayores volúmenes anuales tienen mejores resultados, el efecto del volumen acumulado ha sido mal caracterizado y se sabe muy poco sobre si existe una curva de aprendizaje a largo plazo.

Los requisitos actuales para el entrenamiento de becarios (fellowship) de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, requiere que éstos participen en al menos 100 operaciones para pérdida de peso, de las que las menos 50 deberían ser cirugías de bypass intestinal [15].

La investigación previa ha sugerido que la curva de aprendizaje para el bypass gástrico es de aproximadamente 100 casos, y que el entrenamiento de los becarios en cirugía bariátrica puede reducir aún más esa curva de aprendizaje [3].

En un meta-análisis de 18 estudios, la mayoría de los mismos, sin embargo, sólo siguieron a los cirujanos en 100 casos, y el propósito de esos estudios era medir el tiempo empleado hasta que se alcanzara la competencia, en lugar de la maestría [3]. La competencia se refiere a tener resultados no significativamente diferentes de la media, mientras que la maestría debería ser tener resultados significativamente mejores que los del cirujano promedio.

Un estudio brasileño sugirió que la curva de aprendizaje puede ser de hasta 500 casos en un seguimiento a largo plazo de un único centro asistencial [16]. Por lo tanto, se requiere un estudio más comprehensivo de la curva de aprendizaje a largo plazo, para determinar si los resultados se estabilizan en un número mayor de casos de lo que se pensaba anteriormente.

El bypass gástrico en Y de Roux es un procedimiento complejo con importantes implicaciones para la salud pública. Además, es sabido que existen cirujanos altamente capacitados con resultados perioperatorios significativamente mejores, pero se sabe poco sobre si existe una curva de aprendizaje a largo plazo, y qué tan importante es para los resultados de los pacientes.

En consecuencia, el propósito de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo de una cohorte de cirujanos bariátricos y determinar cómo cambian los mismos a medida que aumenta el volumen acumulado.

> Diseño y configuración

Se trató de un análisis longitudinal de datos administrativos, en el que el objetivo principal fue determinar el efecto del volumen acumulado del cirujano sobre la morbilidad de todo origen y el tiempo operatorio. El presente estudio fue aprobado por el Hamilton Integrated Research Ethics Board.

> Población

Todos los pacientes de 18 a más años de edad, que fueron sometidos a bypass gástrico en la Ontario Bariatric Network (OBN), desde abril de 2009 hasta marzo de 2015, con el propósito de perder peso, fueron incluidos en el estudio. Los pacientes fueron identificados utilizando la obesidad mórbida como el diagnóstico más responsable, a los fines de clarificar el código de procedimiento para el bypass gástrico.

> Escenario

La OBN fue establecida por el Ontario Ministery of Health and Long-Term Care en el año fiscal 2009. Es un sistema regionalizado a gran escala de atención quirúrgica, con estándares de acreditación, permitiendo brindar atención bariátrica estandarizada y sistemática. Los criterios mínimos para que un hospital reciba el estatus de centro bariátrico de excelencia en Ontario incluyen: ser un centro completo de atención en agudo/hospitalización con una unidad de cuidados intensivos las 24 horas, emergencia y cobertura quirúrgica; al menos 2 cirujanos bariátricos becarios en entrenamiento, con un mínimo de 50 casos por año y un volumen total de 120 casos al año; y apoyo multidisciplinario médico, psiquiátrico y respiratorio para la atención perioperatoria [17].

Antes de eso, la atención bariátrica era ofrecida en 1 solo hospital de Ontario, sin acreditación formal específica; como tal, prácticamente todos los centros de excelencia recién acreditados comenzaron a brindar atención simultáneamente. Además, Ontario es una jurisdicción en donde el bypass gástrico es el procedimiento estándar, siendo responsable por aproximadamente el 90% de todos los procedimientos, con la gastrectomía en manguito siendo usada sólo en circunstancias especiales: como parte de la segunda etapa de un procedimiento de switch duodenal para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 60 o mayor, cuando el bypass gástrico no es técnicamente posible debido a adherencias o cuando está específicamente contraindicado.

> Fuentes de los datos

Los datos demográficos de los pacientes, perfiles de comorbilidad, procedimientos quirúrgicos, morbilidad de todo origen y volúmenes de casos, fueron obtenidos de la Canadian Institute for Health Information (CIHI) Discharge Abstract Database. Se obtuvieron también las fechas, tiempos de comienzo y finalización para cada procedimiento.

Los tiempos operatorios derivaron de los momentos de comienzo y finalización de los procedimientos. La base de datos es altamente precisa en la documentación de los diagnósticos más responsables, procedimientos quirúrgicos primarios y morbilidad que origina un aumento mayor a 24 horas en la duración de la estadía [19,20].

Los datos demográficos específicos incluyeron sexo y edad, mientras que las comorbilidades de interés incluyeron hipertensión, diabetes leve, diabetes grave (diabetes con complicaciones), enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea obstructiva del sueño.

> Resultados y predictores

Los principales resultados de interés en el presente estudio fueron la morbilidad de todo origen durante la admisión primaria y el tiempo operatorio. La morbilidad de todo origen incluyó cualquier complicación documentada que ocurrió durante la admisión primaria, con extensión de la duración de la estadía por 24 horas, o que requirió un procedimiento separado no planificado. Se trató de un resultado compuesto que fue determinado por la CIHI durante el proceso de recolección inicial de datos y, por lo tanto, es el resultado más completo brindado por el conjunto de datos.

Se ha demostrado que resultados compuestos similares tienen mayor valor para explicar las variaciones por el nivel del hospital y del cirujano en las tasas de complicaciones graves [21]. Además, los resultados bariátricos tales como filtración o hemorragia tienen una confiabilidad estadística baja. Para determinar mejor si algún cambio en el resultado está relacionado con el aumento de las habilidades técnicas, se usó el tiempo operatorio como un resultado secundario.

Se ha demostrado previamente que el tiempo operatorio está independientemente asociado con la tasa de complicación y se lo ha relacionado con la destreza técnica del cirujano [13,14]. El tiempo operatorio fue medido como el tiempo desde el ingreso del paciente hasta su egreso de la sala de operaciones, incluyendo el tiempo de inducción.

El principal predictor de interés, el volumen acumulado individual del cirujano, fue medido desde el comienzo del año fiscal 2009, con cada procedimiento numerado desde el más temprano hasta el más reciente y agrupado cada 75 procedimientos. Para garantizar que las eficiencias acumuladas del sistema no se atribuyeran al volumen acumulativo del cirujano, también se incluyó en el estudio el volumen acumulativo del hospital, agrupado cada 300 procedimientos.

Otros predictores incluidos en el análisis fueron los datos demográficos del paciente, comorbilidades, volumen anual del cirujano, volumen anual del hospital y estatus de centro de enseñanza para becarios. Finalmente, la técnica del bypass gástrico en Ontario fue relativamente homogénea, aunque en el 5,8% de los casos, todos en un único centro, se usó una técnica de engrampado circular para la gastroyeyunostomía, antes de cambiar a la técnica de engrampado lineal.

Dado que muchas habilidades son transferibles entre las técnicas de engrampado lineal y circular (por ej., yeyunoyeyunostomía, cierre de defectos mesentéricos, y creación de la bolsa gástrica), se mantuvieron esos casos dentro del análisis principal, pero se realizó un análisis de sensibilidad que excluyó los casos de engrampado circular.

> Análisis estadístico

La prueba de c² estática fue usada para comparar variables categóricas y las de t fueron usadas para las variables continuas. Los intervalos de confianza (IC) de 95% normal y binomial fueron presentados para las estadísticas univariadas, cuando fue apropiado. Dos modelos multivariados de regresión jerárquica se emplearon para: (1) determinar los predictores para el tiempo operatorio y (2) determinar los predictores para la morbilidad de todo origen. La principal comparación se realizó entre los cirujanos durante los primeros 75 procedimientos.

Para dar cuenta de los factores de confusión no medidos del hospital y nivel del proveedor, y su correlación, los identificadores del cirujano y del hospital fueron usados como efectos independientes al azar para ambos modelos. Los efectos fijos, incluyendo sexo, edad, comorbilidades, volumen hospitalario anual, volumen anual del cirujano (ambos como variables continuas debido a la homogeneidad de los volúmenes de los cirujanos y la ausencia de cirujanos con bajo volumen), centro de enseñanza para becarios, volumen acumulado del hospital (en bloques de 300) y del cirujano (en bloques de 75).

El tiempo quirúrgico se modeló con un modelo lineal de efectos mixtos utilizando la estimación de máxima verosimilitud restringida. La morbilidad de todo origen fue modelada usando un modelo de regresión logística jerárquica.

Se usó la estimación Monte Carlo Markov Chain para el modelo logístico con 100.000 interacciones después de una repetición de 5000 interacciones. Todas las cadenas fueron examinadas para la convergencia. La significación estadística fue fijada en P menor de 0,05. Los datos fueron analizados usando el programa Stata (StataCorp, versión 12.2; College Station, TX) y el MLwiN (versión 2.26; Centre for Multilevel Modelling, University of Bristol, Bristol, UK).

La morbilidad de todo origen fue más baja para los pacientes sometidos a cirugía por cirujanos que habían registrado más de 600 casos

Globalmente, se efectuaron en Ontario 11.684 bypass gástricos por 29 cirujanos en 9 hospitales, entre abril de 2009 y marzo de 2015. Más del 83% de la cohorte eran mujeres, mientras que el promedio de edad fue de 44,6 (±10,4) años. La apnea obstructiva del sueño, hipertensión y diabetes leve, estuvieron presentes en el 32,0%, 27,1% y 25,8% de la cohorte, respectivamente.

La mediana del volumen anual hospitalario fue de 377 (rango intercuartilar [RIC]: 285 – 481) pacientes, mientras que la mediana del volumen anual del cirujano fue de 102 pacientes (RIC: 85 – 133). El 74% de los pacientes (N = 8692) fue tratado en los centros con programa de entrenamiento para becarios.

Para los 2047 pacientes sometidos a cirugía dentro de los primeros 75 casos del cirujano, la tasa de mortalidad por todas las causas fue de 11,6% (95% IC: 10,3%–13,1%) y el promedio del tiempo operatorio fue de 183,8 (95% IC: 181,4–186,2) minutos.

Para los pacientes sometidos a bypass gástrico después que el cirujano hubo realizado al menos 600 casos dentro de la OBN, la tasa de morbilidad para todas las causas fue de 6,4% (95% IC: 4,3%– 9,1%) y el tiempo operatorio promedio fue de 131,5 minutos (95% IC: 127,5–135,4). En general, se observaron diferencias significativas en las tendencias para ambos resultados en los análisis univariados. El volumen acumulado del hospital demostró una asociación significativa con el tiempo operatorio (P < 0,001), aunque el volumen acumulado del hospital no se asoció con la mortalidad de cualquier origen.

Después de ajustar por factores del paciente, los volúmenes del cirujano y del hospital fueron ambos estadísticamente significativos. Por cada 25 casos adicionales en el volumen anual del cirujano, el tiempo operatorio medio disminuyó en 3,6 minutos (95% IC: 2,5–4,7; P < 0,001).

Alternativamente, después del ajuste, el volumen hospitalario anual aumentó realmente el tiempo operatorio en 2,2 minutos, para cada 50 casos adicionales realizados cada año en el hospital (95% IC: 1,2–3,1; P < 0,001).

Para el volumen acumulado individual del cirujano, cuando se compararon los primeros 75 casos, el tiempo operatorio disminuyó significativamente por cada categoría de volumen acumulado. Una relación similar pero menos sustancial se vio en el volumen acumulado del hospital y el tiempo operatorio.