Punción lumbar en enfermedades neurológicas

La punción lumbar es indispensable para diagnosticar numerosas enfermedades neurológicas. Es un procedimiento fácil y se la puede efectuar incluso en lugares con recursos limitados. Sus principales indicaciones son una presunta infección del sistema nervioso central (SNC) y la medición de la presión de apertura del líquido cefalorraquídeo (LCR), pero también se la emplea para el diagnóstico diferencial de la hemorragia subaracnoidea, las enfermedades autoinmunes del SNC, la meningitis neoplásica y la demencia.

En los últimos 10 años los adelantos tecnológicos disminuyeron la necesidad de examinar el LCR en algunas enfermedades. Son ejemplos las mejores técnicas de estudios por imágenes en casos de metástasis leptomeníngeas y la introducción de la aspiración estereotáctica del absceso cerebral.

Por otro lado, nuevas técnicas ampliaron las indicaciones del examen de LCR en otras enfermedades—por ej, biomarcadores de enfermedades neurodegenerativas, autoanticuerpos neuronales en la encefalitis autoinmune y el descubrimiento por secuenciación de gérmenes previamente no identificados.

La administración intratecal de oligonucleótidos antisentido u otros tratamientos se pueden emplear en pacientes con enfermedades neurodegenerativas que antes eran intratables. Asimismo hay continuamente adelantos tecnológicos en el procedimiento, nuevos datos de numerosos estudios aleatorizados controlados sobre el empleo de la aguja atraumática para punción lumbar y la orientación por ecografía y rayos X.

La infección del SNC continúa siendo la principal indicación de la punción lumbar diagnóstica. El análisis del LCR ayuda al diagnóstico de diversas enfermedades neurológicas inflamatorias, como la encefalitis autoinmune, la mielitis transversa aguda, el síndrome de Guillain-Barré y la vasculitis primaria del SNC.

Cuando se sospecha hemorragia subaracnoidea y estudios por neuroimágenes no dan resultados concluyentes, la presencia de productos de degradación del LCR es esencial para las decisiones terapéuticas.

En presuntas metástasis leptomeníngeas, la citología y la citometría de flujo del LCR pueden confirmar el diagnóstico. En un estudio retrospectivo el procedimiento fue exitoso en el 81% de 326 pacientes. El alto índice de masa corporal fue el factor pronóstico principal del fracaso de la punción. La punción lumbar se considera exitosa cuando se obtiene LCR cuantificable.

La punción lumbar se puede emplear terapéuticamente— por ej, en pacientes con meningitis criptocócica e hidrocefalia comunicante aguda, el procedimiento alivia la cefalea al hacer descender la presión del LCR. En 248 pacientes con meningitis criptocócica asociada con VIH  las punciones lumbares terapéuticas se asociaron con un 69% de mejoría relativa de la supervivencia.

La punción lumbar es esencial para el diagnóstico de la hipertensión endocraneal idiopática porque los criterios diagnósticos incluyen el aumento de la presión de apertura  del LCR (>25 cm H₂O) y una composición normal del mismo. En la hidrocefalia con presión de apertura normal del LCR, con la punción lumbar se pueden extraer 30–50 ml de LCR para pronosticar la eficacia de la colocación del catéter.

La punción lumbar también se puede emplear para tratamientos—por ej, la inyección intratecal de nusinersen, un oligonucleótido antisentido que aumenta la cantidad de supervivencia funcional de la proteína de la neurona motora, que es deficiente en pacientes con atrofia de los músculos espinales. Varios estudios en lactantes mostraron que nusinersen es bastante seguro en este grupo etario, que además respondió bien a esta medicación.

La administración intratecal también se emplea para la quimioterapia, lo que permite el tratamiento de tumores malignos del SNC o de la leptomeninges y el baclofen intratecal se emplea para tratar la espasticidad. Además, la administración intratecal perioperatoria de fluoresceína permite ver las pérdidas de LCR en la base del cráneo.

En pacientes con una masa tumoral cerebral que causa desplazamiento del cerebro, la extracción de LCR en la región lumbar disminuye la contrapresión de abajo, lo que puede aumentar el desplazamiento cerebral y generar la compresión de estructuras vitales. Para descartar una lesión tumoral cerebral como causa del desplazamiento cerebral se pueden efectuar estudios por imágenes.

Las recomendaciones sobre meningitis bacteriana de la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases aconsejan una TC craneal antes de la punción lumbar en pacientes con convulsiones de comienzo reciente, inmunocompromiso grave, deficiencias neurológicas focales o alteración de la conciencia de moderada a grave, definida por el puntaje <10 en la Escala de coma de Glasgow.

La compresión de la médula espinal también es una contraindicación para la punción lumbar. La punción suboccipital se puede considerar en pacientes con compresión de la médula espinal o anomalías anatómicas que necesitan con urgencia el examen del LCR. Efectuado por un profesional con experiencia este es un procedimiento seguro y bien tolerado.

La coagulopatía grave es otra contraindicación para la punción lumbar porque puede causar hematoma subdural o epidural. No está definido con certeza el recuento de plaquetas mínimo para efectuar una punción lumbar segura.

Los autores proponen intervalos de suspensión de los anticoagulantes antes de la punción lumbar para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Si bien se considera que la punción lumbar es un procedimiento seguro, pueden ocurrir complicaciones. La mayoría de estas son poco importantes (dolor de espalda, irritación de las raíces nerviosas) o de corta duración (por ej, cefalea pos punción), pero también puede haber complicaciones potencialmente devastadoras (hematoma raquídeo, meningitis bacteriana, trombosis de los senos venosos cerebrales o hernia cerebral).

El dolor de espalda se produce en alrededor del 15% de los pacientes y puede durar varios días. En un estudio prospectivo con 3456 pacientes sometidos a una punción lumbar, el número de intentos de efectuarla (más de cuatro vs uno) fue el único factor de riesgo para dolor de espalda que se detectó.

Un metaanálisis de estudios aleatorizados controlados mostró que la irritación de las raíces nerviosas, que causa dolor irradiado a los miembros inferiores tras la punción lumbar, se produjo en el 11% de los 1496 pacientes durante el procedimiento. La incidencia de esta complicación fue menor con el empleo una aguja atraumática que con el uso de la aguja tradicional.

La cefalea pospunción dural es una cefalea ortostática causada por pérdida de LCR y se puede acompañar con náuseas, rigidez de nuca, acufenos, hipoacusia, o fotofobia. Su incidencia varía desde el 1% al 50% ⁹ y se asocia con factores del paciente, como la juventud, el sexo femenino, el bajo índice de masa corporal y antecedentes de cefalea, además de factores técnicos como efectuar la punción en posición sentada, y sobre todo con el diseño de la punta de la aguja.

En un metaanálisis de estudios aleatorizados controlados con datos de 24903 pacientes se halló una incidencia de cefaleas del 4,2% en el grupo con aguja atraumática y del 11,0% en el grupo con aguja tradicional. No obstante estos datos, no es habitual el empleo de agujas atraumáticas.

La cefalea pospunción dural se puede tratar con analgésicos y reposo en cama, ya que el dolor aumenta al sentarse o pararse.

Un estudio aleatorizado controlado sobre el efecto del parche de sangre epidural en 42 pacientes con más de 24 horas de cefalea pospunción dentro de los siete días de la punción lumbar, informó que en el día 7 tres pacientes (16%) asignados al parche de sangre epidural versus 18 pacientes (86%) asignados al tratamiento tradicional sufrieron cefalea pospunción lumbar.⁴⁹  El parche de sangre se tiene en cuenta después de cinco días de tratamiento tradicional sin mejoría.

La hernia cerebral tras la punción lumbar es una complicación rara, al igual que la meningitis bacteriana, el hematoma de la médula ósea y la trombosis del seno venoso cerebral. Un  hematoma medular puede causar compresión de la cola de caballo y es más probable que aparezca en pacientes anticoagulados aunque la incidencia no se conoce debido a la falta de estudios prospectivos.

El LCR normal es cristalino, pero cuando es patológico puede ser turbio, purulento o hemorrágico

Las muestras de LCR sirven para diversos análisis, según el diagnóstico diferencial. Algunos de estos y sus valores de referencia se determinaron en estudios prospectivos.

El límite superior de la presión de apertura del LCR, definido como el percentilo 90, era 28 cm H2O. El límite de referencia para la presión de apertura del LCR en adultos se determinó en un estudio prospectivo de 242 adultos sometidos a su primera punción lumbar debido a síntomas neurológicos. En este estudio el límite de referencia para la presión de apertura del LCR fue 12–25 cm H2O.⁵⁴

El LCR normal es cristalino, pero cuando es patológico puede ser turbio, purulento o hemorrágico. El LCR sanguinolento puede indicar hemorragia subaracnoidea o una punción lumbar traumática.

Siderófagos, eritrófagos y aumento de la ferritina se pueden hallar en el LCR de pacientes con hemorragia subaracnoidea cuando se examina por lo menos 3 días después del accidente cerebrovascular (ACV) ya que el aumento de la ferritina tarda ese tiempo en producirse, pero el análisis espectrométrico de la hemoglobina y la bilirrubina del LCR se considera más exacto y se puede evaluar por lo menos 12 horas después del ACV.^15,55

El análisis químico del LCR incluye el recuento celular, las proteínas totales y los valores de glucosa. Debido a que la barrera hematoencefálica evita la entrada de muchas macromoléculas al cerebro, la concentración de proteínas del LCR es muy inferior a la de la sangre. La relación de albúmina en sangre y en LCR es un biomarcador fiable de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y se puede determinar fácilmente.

La tinción de Gram del LCR es un modo rápido y fácil para orientar el tratamiento antibiótico, mientras que el cultivo del LCR es la prueba de referencia para el diagnóstico de meningitis bacteriana. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR por las siglas del inglés) surgió como la prueba de referencia para la detección de virus y también se emplea cada vez más para detectar bacterias.

El lactato del LCR es producido por el  metabolismo anaeróbico bacteriano o el tejido cerebral isquémico, y está aumentado en pacientes con ACV, convulsiones, traumatismo cerebral, coma hipoglucémico, o meningitis bacteriana.

Dos metaanálisis con 1692 y 1885 pacientes, respectivamente, llegaron a la conclusión de que el lactato diferencia bien entre meningitis bacteriana y meningitis aséptica, pero en ambos metaanálisis hay sesgos de publicación. Es de destacar que la exactitud diagnóstica del lactato en el LCR para diagnosticar la meningitis bacteriana disminuye en pacientes que recibieron tratamiento antibiótico.

La procalcitonina en el LCR fue más alta en pacientes con meningitis bacteriana que en aquellos con meningitis aséptica, pero son necesarios más estudios antes de poder recomendarla como una prueba habitual.