Revisión de la terapia farmacológica | 20 MAY 18

Analgesia contra el dolor neuropático

Los gabapentinoides y los opioides reducen el dolor neuropático; los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina potencian la actividad inhibitoria descendente en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal

Introducción

Los anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) constituyen la terapia farmacológica de primera línea en el tratamiento del dolor neuropático.

Sin embargo, la complejidad del cuadro clínico requiere la utilización de tratamientos alternativos que incluyen la administración de opioides fuertes y débiles para los cuales, a diferencia de los anticonvulsivos y los antidepresivos, no hay pautas de uso determinadas por las observaciones efectuadas en la práctica médica.

En particular, los efectos adversos de los opioides y su poder adictivo obligan a tener una especial precaución en su uso, a pesar de su eficacia en la reducción del dolor neuropático.

Los fármacos mencionados actúan sobre el sistema somatosensorial, cuya actividad alterada como consecuencia de diferentes afecciones o lesiones a nivel central o periférico provoca el dolor neuropático. Este afecta la capacidad funcional, el desarrollo socioeconómico y la calidad de vida de quien lo padece, ya que suele convertirse en una afección grave y crónica.

El objetivo de la presente revisión fue determinar las terapias farmacológicas utilizadas en el tratamiento del dolor neuropático y describir, en estas, los mecanismos subyacentes a la analgesia.

Mecanismos de acción de los antidepresivos y los anticonvulsivos en el control del dolor neuropático

Si bien los antidepresivos tricíclicos y los IRSN son eficaces para el control del dolor provocado por diferentes cuadros clínicos, como la neuropatía diabética, la neuralgia posherpética y la polineuropatía periférica, entre otros, la diversidad de las dianas farmacológicas moduladas por los primeros aumenta su eficacia.

En este sentido, los antidepresivos tricíclicos, como la desipramina y la amitriptilina, logran la analgesia mediante la inhibición de los canales de sodio dependientes del voltaje, el bloqueo de los receptores NMDA en las neuronas de la médula espinal (contrarrestan la sensibilización central) y la regulación del sistema inmunitario.

Ambas clases de antidepresivos reducen el dolor neuropático en dosis más bajas respecto de las necesarias para el control de la depresión mediante la estimulación de la actividad inhibitoria de las interneuronas (liberación de ácido gamma-aminobutírico [GABA] y opioides endógenos) o de las fibras descendentes del tronco encefálico en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal.

Al evitar la recaptación de noradrenalina y serotonina, esos neurotransmisores permiten inhibir, en la médula espinal, las sinapsis entre los nociceptores y las neuronas espinotalámicas. Cabe destacar que, en los mecanismos mencionados, la modulación de la conducción nerviosa se produce mediante la unión de la noradrenalina a los receptores adrenérgicos alfa 1 o alfa 2 y de la serotonina a los receptores metabotrópicos.

Con respecto al perfil de seguridad de los antidepresivos utilizados para el control del dolor neuropático, los IRSN, como la duloxetina, pueden provocar náuseas, síntoma que se controla si se reduce la dosis diaria de 60 mg a 30 mg.

En cambio, los antidepresivos tricíclicos ocasionan efectos adversos significativos, como la cardiotoxicidad (por su acción anticolinérgica; la dosis diaria máxima es inferior a 100 mg) y provocan diversos trastornos, como retención urinaria, estreñimiento, hipotensión ortostática y xerostomía.

Los anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina promueven, al igual que los antidepresivos, la actividad inhibitoria de las fibras noradrenérgicas descendentes en la médula espinal. Esta acción parece ser la consecuencia de la disminución de la sinapsis gabaérgica en el locus cerúleo debido a la unión de estos anticonvulsivos a la subunidad alfa-2/delta-1 de los canales de calcio dependientes del voltaje en la membrana presináptica (modelo murino de dolor neuropático).

La interacción de la gabapentina y la pregabalina con esa subunidad en los diversos núcleos del cerebro y áreas de la médula espinal permite no solo su efecto analgésico, sino también sus efectos ansiolíticos y anticonvulsivantes.

Se ha propuesto que los gabapentinoides inducirían la internalización de los canales de calcio dependientes del voltaje en la membrana presináptica, al desestabilizar la estructura del canal mediante su unión a la subunidad alfa-2/delta-1.

Esta acción sería de fundamental importancia en la reducción del dolor neuropático lograda por esos fármacos, ya que se ha comprobado un aumento en el número de canales de calcio dependientes del voltaje en diversos cuadros clínicos que presentan este tipo de dolor.

Los anticonvulsivos contrarrestarían la transmisión nerviosa alterada en la médula espinal sustentada por la activación de los canales de calcio como consecuencia del potencial de acción.

El efecto analgésico y la biodisponibilidad de la pregabalina son superiores a los de la gabapentina debido a que la primera tiene mayor afinidad por la subunidad alfa-2/delta-1 y su absorción intestinal es mediada por otra vía, además de los transportadores de L- aminoácidos (LAT), los cuales intervienen en el transporte de la gabapentina.

 

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