Revisión de procedimiento de Nuss en pacientes adultos con pectus excavatum

El pectus excavatum (PE), deformidad con una depresión de la pared anterior del tórax, puede estar asociado con compromiso cardiopulmonar [1-3]. La intervención quirúrgica es recomendada para los parientes sintomáticos con PE severo [2-4]. El procedimiento de Nuss o reparación mínimamente invasiva del PE (RMIPE) es la reparación quirúrgica usada más comúnmente para pacientes pediátricos y adolescentes con PE [2-5].

Se ha reportado que la extensión de la técnica RMIPE para reparar PE en adultos, que es más difícil, resulta en mayores complicaciones y fracasos en la reparación [6-14]. Esas fallas en la RMIPE han estado relacionadas con cuestiones técnicas, siendo la más común la rotación de la barra de soporte del pectus, la migración postero-lateral de la barra debido a desforre del musculo intercostal, y falla de la pared torácica para elevarse debido a excesiva rigidez y calcificación (Fig. 1A a 1D) [15-24].

Pocos estudios han descrito la reparación del PE recidivado en paciente adultos después de sólo una RMIPE; la mayoría de las series incluye a pacientes pediátricos y adultos jóvenes [16-24]. El abordaje quirúrgico óptimo no ha sido identificado, aunque algunos cirujanos han recomendado el uso de técnicas abiertas, tales como la de Ravitch [20,22,24,25]. Los autores de este trabajo presentan una revisión de procedimientos RMIPE previos fracasados en pacientes adultos, para determinar si una modificación en la RMIPE puede ser utilizada exitosamente.

• Diseño del estudio

Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Clínica Mayo. Se revisaron retrospectivamente los registros médicos electrónicos para todos los pacientes adultos (= 18 años) que fueron sometidos a revisión de una reparación previa de PE fallida, desde el 1 de diciembre de 2010 hasta el 3 de diciembre de 2016, con seguimiento hasta mayo de 2017. Los procedimientos iniciales en todos los pacientes fueron realizados en otras instituciones; los procedimientos de revisión fueron efectuados por un único cirujano de la Clínica Mayo (DEJ).

Se recolectaron datos de las características demográficas de los pacientes, historia, y evaluaciones preoperatorias. Los detalles operatorios, duración de la estadía hospitalaria y resultados, también fueron evaluados. Además, cuando estuvo disponible, se obtuvo información relacionada con los procedimientos previos realizados en otras instituciones.

Todos los pacientes que habían sido sometidos previamente a procedimientos de Ravitch o reparaciones abiertas del PE fueron excluidos, debido a la complejidad de las recidivas [26]. Los procedimientos de revisión fueron clasificados ya sea como una técnica de RMIPE modificada, o un procedimiento híbrido, descrito en este trabajo.

• Procedimientos quirúrgicos

Se intentó un procedimiento de RMIPE con modificaciones técnicas [6] en todos los pacientes. Cuando la deformidad de la pared anterior del tórax no podía ser completamente elevada, quedando con una deformidad sustancial/asimetría remanente, o cuando ocurrió una fractura con la elevación, se realizó una conversión a cielo abierto y cortes de osteotomía del esternón y de las fijaciones costoesternales. Se utilizó una placa anterior de titanio cuando se la consideró beneficiosa para la estabilización y aproximación. Los pacientes fueron considerados para una RMIPE modificada si el proceso xifoides o cartílago era resecado para un destello costal que era cosmético y no afectaba el defecto de elevación.

> Técnica de RMIPE modificada

El paciente fue colocado en posición supina, con dos rollos longitudinales colocados debajo de la espalda, paralelos a la columna, y con los brazos acolchados y metidos a los lados. A todos los pacientes se les administró cefazolina intravenosa para la profilaxis antibiótica antes de comenzar el procedimiento, a menos que fueran alérgicos a la misma, en cuyo caso se realizó una sustitución adecuada. Se efectuó anestesia general con intubación de doble lumen.

Se colocó una sonda transesofágica de ecocardiografía para evaluar la compresión cardíaca preoperatoria y postoperatoria, función ventricular, y anatomía, a través de todo el procedimiento. Los pacientes fueron preparados y cubiertos para permitir la exposición de las ingles, por si era necesario un acceso femoral de emergencia.

Los sitios de incisión previa de los pacientes fueron usados cuando era posible. De otra manera, se efectuaron incisiones separadas por 3 cm bilateralmente, siguiendo el contorno de la costilla en los bordes pectorales inferolaterales. Las incisiones fueron posicionadas para permitir a los cirujanos acceder a los espacios intercostales adyacentes al defecto, en donde habían sido colocadas las barras de soporte. Se realizaron bolsillos submusculares utilizando electrobisturí para elevar los músculos pectorales a lo largo de la pared torácica anterior y lateral.

Se removieron las barras de los pacientes que aun las tenían colocadas antes de intentar la revisión. En todos los pacientes excepto en uno, el acceso toracoscópico al tórax no fue posible sin la remoción de las barras internas de soporte. Se colocó un puerto toracoscópico de 5 mm a través de la incisión derecha, después de lo cual se utilizó insuflación con CO₂ a una presión de 5 a 8 mmHg. Se introdujo un endoscopio flexible de 5 mm (Endoeye Flex 5, Olympus America, Central Valley, PA) y, de ser posible, un segundo puerto de 5 mm fue colocado sobre el lado derecho para la cámara, por encima del diafragma.

La mayoría de los pacientes tenía adherencias intratorácicas sustanciales, que requirieron lisis con electrobisturí y disección roma. Los pacientes con adherencias pleurales densas que impedían toda visualización toracoscópica, recibieron una incisión intercostal de 2 a 3 cm (toracotomía anterior) a través de la incisión para el bolsillo y se efectuó una eliminación directa de las adherencias, hasta que se pudo insertar con seguridad una cámara.

Una vez que se removió la mayoría de las adherencias sobre el lado derecho, se intentó la elevación forzada del esternón. En el centro del defecto se colocó un clamp de hueso (Lewin Perforating Forceps [V. Mueller NL6960], CareFusion, Inc., San Diego, CA) en la tabla anterior del esternón y se lo fijó a un retractor Rultract (Rultract Inc., Cleveland, OH) sobre el lado izquierdo, y se elevó el esternón [6,27] (Fig. 2). Las adherencias en el mediastino y sobre el lado izquierdo del tórax fueron eliminadas bajo visualización directa, con el esternón elevado, siempre que fue posible.

Si el esternón fue elevado exitosamente, se realizó una RMIPE modificada. Se evaluó la extensión del defecto y los espacios involucrados. Se introdujo un disector de Lorenz (Zimmer Biomet, Jacksonville, FL) en el aspecto superior del defecto a través del interespacio derecho, atravesando el mediastino y saliendo a través el interespacio contralateral. Se fijó un FiberWire #5 (Arthrex, Inc., Naples, FL) al extremo del disector para usarlo como guía para la colocación de la barra, una vez retirado el disector. Luego las barras fueron dimensionadas y modeladas para la mejor corrección del defecto del paciente.

Las barras más cortas se doblaron a medida y se ajustaron para mantener la extensión lateral de la barra alrededor del tórax de 2 a 3 cm. Una segunda barra fue colocada 1 o 2 interespacios por debajo de la primera (Fig. 3).

Una tercera barra fue colocada si el paciente tenía algún defecto residual más bajo. Para minimizar el estrés lateralizado al espacio intercostal, las barras se voltearon en su lugar con el esternón aún elevado. Si se producía un desforre lateral del músculo intercostal en el interespacio de la barra, se incorporó un refuerzo de FiberWire en forma de ocho tomando la costilla por arriba y por debajo, para reforzar el interespacio y prevenir un apoyo inadecuado y un desplazamiento lateral de la barra (Figs. 4A, 4B).

Las barras fueron fijadas circunferencialmente de manera bilateral en 2 o 3 sitios alrededor de la costilla, utilizando FiberWire, como fuera descrito previamente [6]. El islote de la barra bilateral y una costilla directamente por debajo o asociada con la barra, fueron incorporados en la fijación. Al menos un sitio de fijación medial de la sutura fue posicionado más cerca del punto de giro de la entrada de la barra en el tórax.

Las barras más bajas fueron aseguradas también con FiberWire a través del esternón. Una broca de un octavo de pulgada fue usada para crear un orificio en el esternón por arriba y por debajo de la barra. Bajo visualización toracoscópica se utilizó un instrumento Berci de cierre aponeurótico (Karl Storz, Goleta, CA) para pasar el FiberWire desde el mediastino, para rodear la barra y el esternón (Figs. 5A, 5B).

> Técnica cuando fracasa la elevación del esternón

Si no se podía elevar el tórax del paciente con el retractor Rultract, impidiendo la subsecuente inserción del disector de Lorenz, se efectuó la conversión  a una resección abierta híbrida. Para liberar cualquier sitio rígido, fijo, se realizó una pequeña incisión en la línea media y se resecó el cartílago o se efectuó una osteotomía hasta la elevación del defecto. Una vez lograda la misma, se colocaron las barras de soporte del pectus con un abordaje RMIPE modificado.