Los niños con bajo tono muscular experimentarán dificultades adaptativas | 29 ABR 18

Neurodesarrollo y problemas de comportamiento

Estudio prospectivo sobre la asociación del desarrollo neuromotor y los problemas de comportamiento en la infancia
Autor/a: Fadila Serdarevic, Akhgar Ghassabian y colaboradores Pediatrics 2017;140
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los problemas psiquiátricos de la infancia son comunes y están asociados con resultados adversos de salud mental pobres logros escolares, y comportamiento delictivo más tarde1-3. El comportamiento problemático en los niños a menudo coincide con los primeros problemas de desarrollo.

En una muestra de gemelos basada en la comunidad se reportó una modesta asociación entre el comportamiento problemático y los problemas cognitivos.4 Del mismo modo en un estudio de seguimiento basado en la población, los retrasos en la función motora y en el desarrollo del lenguaje predicen trastornos psiquiátricos más tarde.5

Estas observaciones están de acuerdo con la noción de que existe una asociación entre los problemas de desarrollo temprano y el comportamiento problemático posterior. Una posible explicación de este enlace viene de la investigación de los trastornos del desarrollo.6

Por ejemplo, los niños con autismo muestran problemas con el tono muscular en la infancia.7 Otras anormalidades, tales como dificultades en la coordinación motora, también se observaron en niños en riesgo de autismo.8

Las anormalidades neuromotoras, incluyendo movimiento anormal y problemas en la coordinación motriz, también pueden ser precursores de la esquizofrenia.9 En general, con esta línea de investigación, se sugiere que ese deterioro motor temprano,que refleja disfunción neural difusa, representa un marcador de vulnerabilidad parapsicopatología.10,11

No obstante, la asociación con un problema posterior decomportamiento en niños pequeños y con problemas emocionales particulares no está completamente entendida. 

La asociación entre el desarrollo neuromotor y la psicopatología posterior podría ser un posible objetivo de tratamiento para la detección temprana y la prevención. Si el deterioro neuromotor temprano puede predecir patrones específicos de comportamiento en la población general,podríamos ser capaces de influenciar mejor en el desarrollo de la enfermedad con intervenciones tempranas.

En estudios registrados, los investigadores que utilizaron la evaluación de rutina de los hitos motores dieron a conocer importantes hallazgos en la investigación psicopatológica, pero tienen varias limitaciones (p. ej., el  ajuste apropiado para los factores de confusión).11,12

Además, los investigadores que llevaron a cabo estudios que evalúan el funcionamiento motor y trastornos psiquiátricos en grandes muestras se basaron en el informe de los padres sobre la edad en que lograron un hito motor.10

Por otro lado, los estudios basados en exámenes neurológicos completos realizados por profesionales para evaluar el desarrollo neuromotor como precursor de psicopatología son típicamente administrados en muestras pequeñas o muestras clínicas.10

Por lo tanto, el objetivo de los autores fue estudiar la asociación prospectiva entre medidas objetivas de desarrollo neuromotor realizado en la infanciacon medidas repetidas de los niños internalizando y externalizando problemas hasta la edad de 10 años.

En base al trabajo previo de los autores, que demostró la importancia del funcionamiento ejecutivo posterior en niños con un desarrollo motor subóptimo, ellos testearon el cambio y la planificación en los niños como mecanismos subyacentes de cualquier asociación potencial.13

Aunque el comportamiento infantil fue medido utilizando la clasificación de los padres, el desarrollo neuromotor del bebé fue evaluado por enfermeras de investigación,eliminando el sesgo de método común.14 La hipótesis de los autores es que los bebés con desarrollo neuromotor no óptimo tuvieron un mayor riesgo de internalizar y externalizar problemas.

 Métodos

>> Participantes

Los participantes fueron del EstudioGeneración R, una cohorte poblacional en los Países Bajos, que sigue a los niños y a sus padres de la vida fetal en adelante.15, 16. Se invitó a participar del estudio a mujeres embarazadas con fecha probable de parto entre 2002 y2006 en Rotterdam.

Un total de 4006 lactantes se sometieron a una evaluación neuromotora en edades corregidas entre 2 y 5 meses de edad durante una visita al domicilio. Estuvo disponible información de 1 o más evaluaciones del comportamiento de los niños hasta los 10 años para 3474 niños (86,7%de 4006).

Debido a que la exclusión al azar de hermanos no cambió los resultados, fueron incluidos en el análisis. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Centro Médico de la Universidad Erasmus. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes adultos.

>> Desarrollo Neuromotor

Los autores realizaron un examen neurológico completo adecuado a la edad, abarcando la evaluación del tono, suscitando respuestas y sentidos y otras observaciones (como movimientos espontáneos) a los 2 a 5 meses. Hubo 2 versiones del instrumento de evaluación neuromotora (para las 9-15 semanas ypara las 15-20 semanas) adaptado del Examen de Neurodesarrollo de Touwen.17

Todos los ítems medidos fueron categorizados en los siguientes 3 grupos: tono, respuestas, y sentidos y otras observaciones. Los ítems de tonos fueron calificados como tono normal, bajo o alto; la mayoría de las respuestas y sentidos y otras observaciones fueron calificados como presentes, ausentes o excesivas.

Una respuesta apropiada para la edad fue etiquetada como "normal"; una respuesta que indicaba retraso en el desarrollo fue etiquetada como "no normal". Los sentidos y otras observaciones comprenden el estrabismo, la fijación de los ojos, el seguimiento del movimiento de los ojos, oído, sudoración y reacciones de sobresalto.

Dentro de la subescala de medición del tono, se realizó una distinción más entre tono bajo y tono alto, lo que resulta en 2 escalas adicionales para el tono: "síntomas de tono bajo" y "síntomas de tono alto".

Como los autores estudiaron a una población no clínica, las medidas de resultado fueron sesgadas; por lo tanto, los autores categorizaron los puntajes de suma del total y las subescalas en terciles, clasificando posteriormente los terciles más bajos y los terciles medios como desarrollo neuromotor óptimo y los terciles más altos como no óptimos.18

Los autores examinaron la fiabilidad intra observador del corto intervalo test retest y la fiabilidad interobservador de la evaluación (n=76). El coeficiente de correlación intraclase para la fiabilidad interobservador fue de 0,64.13

Los problemas en el desarrollo neuromotor  predicen problemas de internalización a la edad de 10 años

>> Comportamiento del niño

Se utilizaron dos versiones de la Lista de Verificación del Comportamiento Infantil (CBCL en inglés) para obtener informes estandarizados de los padres del comportamiento problemático de los niños: la versión preescolar (CBCL /11 / 2-5) y la versión para niños en edad escolar (CBCL / 6-18).

Al sumar los puntajes de las preguntas específicas deCBCL / 11/2-5, se obtuvieron las siguientes escalas de síndrome: emocionalmente reactivo, ansioso y/o deprimido, quejas somáticas, retraído, problemas para dormir, puntajes de atención y comportamiento agresivo.

El CBCL / 6-18 incluye escalas similares al CBCL / 11 / 2-5, con la excepción de los emocionalmente reactivos y las puntuaciones de problemas de sueño. Hay 2 escalas amplias: la internalización comprende al ansioso y/o deprimido, retraído-deprimido y escalas de quejas somáticas mientras que la externalización comprende problemas de atención y comportamiento agresivo.

De acuerdo con la taxonomía del CBCL, los comportamientos de internalización comprenden problemas que se manifiestan principalmente dentro del yo, como la tristeza o la ansiedad, quejas somáticas sin causa médica conocida, y retraimiento de los contactos sociales.

Estos problemas que pertenecen a las emociones son a menudo más difíciles de detectar que los problemas abiertos de comportamiento. Los problemas de externalización que son dirigidos al exterior generan incomodidad y conflicto.19, 20

Se informó buena confiabilidad y validez para ambas versiones de la CBCL.21 Se usaron valores de escala continua después de una transformación de raíz cuadrada para aproximar normalidad.

Debido a que las puntuaciones  CBCL / 6-18 tenían diferentes escalas en comparacióna la versión para edades más jóvenes, los autores estandarizaron todos los puntajes de la escala CBCL dividiéndolos por su correspondiente DE. Este método les permitió comparar 2 puntajes que son de diferentes distribuciones.

>> Covariables

Se usaron cuestionarios para obtener información sobre el nivel de educación más alto completado, edad, síntomas psiquiátricos prenatales, etnia infantil, historia de tabaquismo durante el embarazo e ingresos del hogar. El tabaquismo materno era evaluado mediante cuestionarios en la inscripción, a mitad del embarazo, y al final del embarazo. El ingreso de la familia fue definido por el total neto de ingreso mensual del hogar.

Se utilizó el Inventario Breve de Síntomas para evaluar los síntomas psiquiátricos prenatales de los padres.22 La etnia del niño se basó en los países de nacimiento de los padres. Se usaron las ecografías fetales para establecer la edad gestacional al nacer.

La partera y los registros hospitalarios proveyeron información sobre la fecha de nacimiento del bebe, peso al nacer y sexo. Los padres informaron sobre comportamiento del espectro autista de sus hijos a la edad de 6 años usando una Escala de Respuesta Social.21 

Los padres también calificaron el funcionamiento ejecutivo de sus hijos a los 4 años en dominios de cambio y planificación utilizando el Inventario de Calificación de Comportamientode la Función Ejecutiva-versión preescolar.23

>> Análisis estadístico

Las diferencias en las características entre niños con y sin datos sobre comportamiento problemático fueron comparadas por pruebas X2 y pruebas t de muestras independientes.

Los autores observaron que las madres de bebés con datos faltantes eran menos educadas y sufrieron más síntomas psicológicos prenatales comparadas con las incluidas; esto fue observado previamente.18, 24 No hubo diferencias en otras característicasentre los 2 grupos.

Los autores utilizaron modelos lineares mixtos generalizados (GLMMs en inglés) para estimar los coeficientes estandarizados (ß) y los intervalos de confianza (IC) del 95% de la asociación entre desarrollo neuromotor medido en la infancia y los puntajes de internalización y externalización hasta la edad de 10 años. Posteriormente, los autores examinaron las asociaciones con las diferentes escalas de síndrome CBCL.

Todos los modelos incluyeron una intercepción aleatoria a nivel del niño y una pendiente para dar cuenta de las medidas repetidas de comportamiento infantil y para modelar la variable de efecto específica del niño. En estos modelos, los autores utilizaron puntuaciones repetidas CBCL de los niños de1, 5 a 10 años.

Los GLMMs son robustos a las pérdidas durante el seguimiento bajo el supuesto de la pérdida al azar.25, 26  La prueba de supuestas pérdidas27 confirmó que el faltante en los puntajes de externalización pero no en la internalización era completamenteal azar. Todos los modelos fueron repetidos con desarrollo neuromotor como una variable continua.

Los modelos fueron ajustados por factores de confusión, seleccionados en base del método de cambio de estimación o el marco teórico de la pregunta de estudio. También ajustaron los modelos para la versión de instrumento utilizado. En un paso adicional, los autores ajustaron los modelos para comportamientos autistas del niño para evaluar si los resultados fueron independientes de los rasgos autistas.28

Se probaron los términos de interacción de desarrollo neuromotor con la edad de cada evaluación CBCL, sexo, etnia,y nivel educativo.Debido a que las pruebas de razón de verosimilitud no revelaron diferencias significativas entre modelos anidados, excepto para el modelo de tono muscular bajo y edad en relación con los problemas de externalización, los términos de interacción no estaban incluidos en otros modelos finales.

Los autores ejecutaron modelos de mediación con ICs 99% corregidos por el sesgo, aplicando 5000 muestras de arranque utilizando un macro SPSS (IBMSPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY).29 Exploraron los efectos indirectos del desarrollo neuromotor infantil en el comportamiento de internalización del niño a través del cambio y la planificación (resultados transformados en raíz cuadrada).

Para manejar los valores perdidos en las covariables, utilizaron imputaciones múltiples. Las imputaciones estaban basadas en información sobre eldesarrollo neuromotor infantil y todas las covariables medidas.

Se generaron cinco conjuntos de datos independientes y se calcularon estimaciones agrupadas para esos conjuntos de datos.Se realizaron múltiples imputaciones usando SPSS versión 22.0. Todos los demás análisis se realizaron usando SAS versión 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC) y R 3.4.0.30

 Resultados

Los niños con bajo tono muscular tienen menos probabilidades de aprender a cambiar su foco de atención y por lo tanto experimentarán más dificultades en adaptarse a los cambios en el ambiente.

El desarrollo neuromotor fue evaluado a la edad promedio de 12,6 semanas (DE =2 semanas). El desarrollo neuromotor general no óptimo predijo puntajes de internalización a través de la infancia.

El tono muscular bajo en la infancia se asoció con mayores puntuaciones de internalización (reporte de madres: ß ajustado = 0,11; IC 95%: 0,05 a 0,18; reporte de padres: ß ajustado = 0,13; IC 95%: 0,04 a0, 22).

También hubo una asociación entre sentidos y otras observaciones en la infancia y en puntajes de internalización pero no entre tono muscular alto o reflejos ypuntajes de internalización.

No hubo asociación entre desarrollo neuromotor general no óptimo en la infancia y puntajes de externalización. Tampoco el tono muscular bajo o alto se asoció con puntuaciones de externalización.

 

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