Cuidados en la Terapia Intensiva (Revisión Cochrane) | 25 ABR 18

Elevación de la cabeza en pacientes con TEC grave

La colocación terapéutica de la cabeza a diferentes grados de elevación de la cabecera de la cama se ha propuesto como una manera sencilla y barata de prevenir la lesión cerebral secundaria en estos pacientes
Autor/a: Alarcon J, Rubiano A, Okonkwo D, Alarcón J, Martinez-Zapata M, Urrútia G, Bonfill Cosp X Fuente: Cochrane Plus Elevación de la cabeza durante los cuidados intensivos en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 Issue 12. Art. No.: CD009986.

Resumen
Antecedentes

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema importante de salud pública y una causa principal de morbimortalidad en todo el mundo. La carga del TCE afecta de forma desproporcionada a los países de ingresos bajos y medios.

La hipertensión intracraneal es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en pacientes con daño cerebral. Se requieren intervenciones especiales en la unidad de cuidados intensivos para disminuir los factores que contribuyen a la lesión cerebral secundaria después del traumatismo.

La colocación terapéutica de la cabeza (diferentes grados de elevación de la cabecera de la cama [ECC]) se ha propuesto como una manera sencilla y barata de prevenir la lesión cerebral secundaria en estos pacientes.

El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia relacionada con los efectos clínicos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama sobre resultados clínicos importantes o, de no estar disponibles, resultados alternativos relevantes.

Objetivos

Evaluar los efectos clínicos y fisiológicos de la ECC durante los cuidados intensivos en pacientes con TCE grave.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas, desde su inicio hasta marzo 2017: registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries" Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, en otras tres bases de datos y en dos registros de ensayos clínicos. El especialista en información del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries" Information Specialist) ejecutó las búsquedas.

Criterios de selección

Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron a pacientes con TCE que recibieron diferentes ECC o posiciones de la cabecera de la cama. Los estudios pueden haber tenido un diseño paralelo o cruzado. Se incluyeron pacientes adultos y niños de más de dos años de edad con TCE grave (Glasgow Coma Scale [GCS] menor de 9).

Se excluyeron los estudios realizados en niños menores de dos años de edad debido a que el cráneo no se ha fusionado. Se incluyó cualquier ECC terapéutica que comprendiera la posición supina (plana) o diferentes grados de elevación de la cabeza con o sin elevación de la rodilla o Trendelenburg invertida aplicados durante el tratamiento agudo del TCE.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión comprobaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes y excluyeron las referencias que claramente no cumplieron con todos los criterios de selección, y además extrajeron los datos de los estudios seleccionados en un formulario de extracción de datos específicamente diseñado para esta revisión. No hubo casos de informe múltiple.

Cada autor de la revisión evaluó el riesgo del sesgo de forma independiente a través de la valoración de la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación, el cegamiento, los datos de resultado incompletos, el informe selectivo de los resultados y otras fuentes de sesgo.

Resultados principales

No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca del efecto de la ECC durante el tratamiento de cuidados intensivos en pacientes con TCE

En esta revisión se incluyeron tres estudios pequeños con un diseño cruzado y un total de 20 participantes (11 adultos y nueve niños). El resultado primario fue la mortalidad; ocurrió una muerte durante los 28 días de seguimiento después del ingreso hospitalario.

Los ensayos no midieron los resultados clínicos secundarios calidad de vida, GCS ni discapacidad. Los estudios incluidos proporcionaron información solo de los resultados secundarios presión intracraneal (PIC), presión de perfusión cerebral (PPC) y efectos adversos.

No fue posible agrupar los resultados porque los datos se presentaron en diferentes formatos o no se proporcionaron datos numéricos. Se incluyeron interpretaciones narrativas de los datos disponibles.

El riesgo general de sesgo de los estudios fue incierto debido al informe deficiente de los métodos. Hubo inconsistencia notable entre los estudios en el resultado PIC y tamaños pequeños de la muestra o intervalos de confianza amplios para todos los resultados.

Por lo tanto, la calidad de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados y en esta revisión no se incluyeron los resultados de estudios individuales. No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca del efecto de la ECC durante el tratamiento de cuidados intensivos en pacientes con TCE.

Conclusiones de los autores

La falta de consistencia entre los estudios, la escasez de datos y la falta de evidencia para mostrar una correlación entre las mediciones fisiológicas como la PIC, la PPC y los resultados clínicos, significa que no hay seguridad acerca de los efectos de la ECC durante el tratamiento de cuidados intensivos en pacientes con TCE grave.

Se necesitan ensayos bien diseñados y más grandes que midan resultados clínicos a largo plazo para comprender cómo y cuándo diferentes posiciones de la cabecera de la cama pueden afectar el tratamiento del TCE grave.

Resultados clave

A los 28 días de seguimiento después del ingreso hospitalario, un niño había muerto. Ninguno de los estudios evaluó la calidad de vida, la Glasgow Coma Scale (una medición de cuán consciente está el paciente) ni la discapacidad. Los estudios proporcionaron resultados diferentes y la confiabilidad en los resultados es muy baja, de manera que no se considera que el grupo de evidencia sea fidedigno.

En ninguno de los estudios se encontró evidencia de un cambio en la PPC debido a diferentes posiciones de la cabecera de la cama. Los resultados de la PIC fueron variados pero todavía no hay evidencia convincente de que la ECC cambie la PIC. No hay evidencia suficiente para determinar si la intervención es segura.

Un niño presentó un aumento de la PIC en respuesta a la intervención, que se resolvió cuando la altura de la cama se regresó a la posición normal. No hay seguridad acerca de los efectos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.


 

Calidad de la evidencia

El grupo de evidencia para esta pregunta de investigación es de calidad muy baja debido a la variabilidad en la respuesta fisiológica de los participantes de los estudios, el riesgo incierto de sesgo en los métodos de los estudios y el escaso número de pacientes reclutados en cada estudio.

Conclusiones

No hay seguridad acerca de los efectos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Se necesitan ensayos grandes y bien diseñados.

Los ensayos también necesitan medir los resultados correctos en los pacientes durante períodos más prolongados para comprender cómo y cuándo diferentes posiciones de la cabecera de la cama pueden afectar a los pacientes con lesión cerebral.


Antecedentes

Descripción de la condición

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema importante de salud pública y una causa principal de morbimortalidad en todo el mundo. Mejorar los resultados de los pacientes después de un TCE requiere la implementación de intervenciones efectivas, basadas en la evidencia (March 1990; Meixensberger 1997; Ng 2004; Puvanachandra 2009). La incidencia mundial de TCE es de aproximadamente 200 por 100 000 habitantes, con una mortalidad de 20 por 100 000 habitantes.

La incidencia en diferentes países varía de 91 por 100 000 habitantes a 430 por 100 000 ingresos hospitalarios. Algunos estudios muestran variaciones regionales, con una mortalidad mayor en los pacientes lesionados en ámbitos rurales y de bajos ingresos en comparación con ámbitos urbanos y de ingresos altos (Reilly 2007).

Se ha calculado que el TCE afecta a más de 10 000 000 de personas anualmente y que el TCE sobrepasará a muchas enfermedades como la principal causa de mortalidad y morbilidad en el año 2020 (Zitnay 2005).

También es la lesión incapacitante más frecuente y representa el 26% de todas las muertes debido a traumatismo en los EE.UU., donde también es la principal causa de muerte en los niños (Bergen 2008). Los niños están sobrerrepresentados en los 1 400 000 casos de TCE y las 50 000 muertes cada año calculados por los Centers for Disease Control and Prevention (Langlois 2005).

La carga de la lesión por TCE afecta desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), que no solo se enfrentan con una prevalencia mayor de los factores de riesgo de TCE sino también tienen sistemas de salud menos desarrollados que los países de ingresos altos y con menos recursos para hacer frente a los resultados de salud asociados.

Por lo tanto, la incidencia y la mortalidad de este tipo de lesión en los PIBM pueden ser devastadoras (Puvanachandra 2008). Las intervenciones sencillas y costo-efectivas que mejoren los resultados después del TCE serían de especial importancia para los médicos en los PIBM.

La hipertensión intracraneal es una fisiopatología frecuente en el TCE que contribuye al empeoramiento de los resultados. El pronóstico de los pacientes con hipertensión intracraneal a menudo depende de los recursos médicos, quirúrgicos y de tratamiento de cuidados intensivos disponibles para tratarlos. La hipertensión intracraneal se puede deber a uno o más mecanismos secundarios de lesión en el cerebro dañado, que incluyen el edema cerebral y las lesiones en la masa intracraneal.

La hipertensión intracraneal es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en pacientes con daño cerebral. El tratamiento médico temprano para la hipoxia y la hipotensión, en la fase prehospitalaria y en el servicio de urgencia, son fundamentales.

Sin embargo, también se requieren intervenciones especiales en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para disminuir los factores que contribuyen a la lesión cerebral secundaria, el edema cerebral y la presión intracraneal elevada. Algunas de estas intervenciones incluyen la elevación de la cabecera de la cama (ECC), la sedación, la administración de agentes paralíticos, el drenaje del líquido cefalorraquídeo, el tratamiento osmótico que incluye el manitol y la solución salina hipertónica, los barbitúricos, la hiperventilación y la hipotermia (Meyer 2010a; Meyer 2010b).

 

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