Su implicancia en el uso de fármacos | 22 ABR 18

La psicología de la toma de decisiones clínicas

El problema clave es la suposición actual de que los médicos y los pacientes son, en general, tomadores de decisiones racionales
Autor/a: Jerry Avorn, M.D. Fuente: New England Journal of Medicine 2018; 378:689-691 / DOI: 10.1056/NEJMp1714987 The Psychology of Clinical Decision Making — Implications for Medication Use

Hace cien años, Albert Einstein dio vuelta la física con su teoría general de la relatividad, revelando que el mundo directo que Newton había descrito era alucinantemente más complejo.

En octubre de 2017, el Premio Nobel de Física fue otorgado a científicos cuyos elegantes experimentos sobre ondas gravitacionales demostraron que Einstein había tenido razón. En una semana, el Premio Nobel de Economía fue otorgado a Richard Thaler por un salto conceptual comparable, lo que demuestra que nuestro modelo de decisiones humanas, una vez ordenado, es demasiado simple para explicar la realidad.

Al igual que los esfuerzos anteriores de los economistas del comportamiento como Amos Tversky y Daniel Kahneman1, el trabajo de Thaler explicó que las personas a menudo no toman decisiones actuando como los equilibradores racionales del riesgo y la recompensa asumidos por la economía clásica. Ese trabajo, junto con las ideas de académicos de toma de decisiones más orientados de forma convencional, tiene profundas implicaciones para la medicina.

La física moderna aceptó y se basó en las implicaciones del trabajo de Einstein, y la economía contemporánea está lidiando con la aplicación de las perspectivas de Thaler y sus colegas. Pero la mayoría de la medicina aún no ha integrado las implicaciones de la investigación actual en la toma de decisiones, aunque la práctica clínica se trata de tomar las decisiones correctas.

Estamos influenciados por preferencias aparentemente irracionales al tomar decisiones

El problema clave es la suposición actual de que los médicos y los pacientes son, en general, tomadores de decisiones racionales. En realidad, todos estamos influenciados por preferencias aparentemente irracionales al tomar decisiones sobre la recompensa, el riesgo, el tiempo y las compensaciones, que son bastante diferentes de lo que se predeciría mediante cálculos cuantitativos.

Aunque los médicos a veces nos resistimos al silogismo, si todos los seres humanos son propensos a la toma de decisiones irracionales, y todos los médicos son humanos, estas ideas deben tener implicaciones importantes para el cuidado del paciente y la política de salud.

Ha habido algunas aplicaciones innovadoras aisladas de esa comprensión en medicina, pero a pesar de un número creciente de publicaciones sobre la psicología de la toma de decisiones, la mayoría de la atención médica, al pie de cama del enfermo y a nivel de sistemas, sigue basándose en una comprensión de un "actor racional" acerca de cómo tomamos decisiones.

Las decisiones que tomamos sobre los medicamentos con receta brindan un ejemplo de cuánto más podría avanzar la medicina al aprovecharse de una comprensión más matizada de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, una descripción que podría definir la profesión misma.

Persistimos en suponer que los médicos pueden obtener información exhaustiva sobre el valor comparativo (clínico y económico) de las opciones de fármacos alternativos para una afección dada, asimilar y evaluar todos los hallazgos, y sintetizarlos para tomar las mejores decisiones farmacológicas para nuestros pacientes.

Dejando de lado el problema de acceso -la investigación de efectividad comparativa necesaria a menudo no existe- los datos reales de utilización de drogas dejan en claro que las elecciones de prescripción en el mundo real se basan en gran medida en varios sesgos "irracionales", muchos de los cuales han sido descritos por economistas del comportamiento y otros teóricos de la decisión.

Nuestras creencias están moldeadas por experiencias recientes mucho más que por eventos remotos

Por ejemplo, estamos influenciados desproporcionadamente por la información más destacada y digerible, en lugar de una visión general integrada de todos los datos. Este hecho ayuda a explicar el poder de los materiales promocionales farmacéuticos simplistas, a menudo entregados en nuestros consultorios junto con un delicioso almuerzo.

También nos mueve la perspectiva de daños o pérdidas más que por la de los beneficios o ganancias de tamaño idéntico. Por lo tanto, la baja probabilidad de causar una hemorragia intracerebral mediante la prescripción de un anticoagulante para un paciente con fibrilación auricular puede influir en la práctica más que la oportunidad de prevenir muchos más accidentes cerebrovasculares isquémicos con dichos medicamentos.

Nuestras creencias están moldeadas por experiencias recientes mucho más que por eventos remotos ("sesgo del último caso"). Y, a menudo, sobreestimamos las probabilidades pequeñas (como los riesgos de drogas poco comunes) en comparación con las grandes (como los beneficios de los medicamentos) por la misma razón que muchas personas temen morir en un accidente aéreo más que en un accidente automovilístico, aunque este último sea mucho más probable.

 

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