Secuelas: su prevención y rehabilitación | 25 ENE 19

Atención de los pacientes que sobreviven a la sepsis.

Las pautas actuales de sepsis no brindan orientación para la atención o recuperación post hospitalización.
Autor/a: Hallie C. Prescott,; Derek C. Angus JAMA. 2018;319(1):62-75
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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La sepsis se define como una disfunción aguda de órganos secundaria a una infección que pone en peligro la vida.

Introducción

La mortalidad intrahospitalaria ha disminuido del 35% en 2.000 al 18% en 2012, lo que resulta en una cantidad mayor de sobrevivientes de la sepsis. Los datos emergentes sugieren que los pacientes que sobreviven a la sepsis con frecuencia experimentan síntomas, incapacidad a largo plazo y empeoramiento de las condiciones crónicas de salud, lo que motiva el requerimiento de atención médica de muchas especialidades.

Una encuesta internacional sugiere la necesidad de mejorar el manejo después del alta hospitalaria. De 1.475 pacientes que sobrevivieron a la hospitalización por sepsis, solo hubo satisfacción baja a moderada en cuanto a los servicios de apoyo después del alta. Por otra parte, en EE. UU., la reinternación después de la sepsis representa el 12,2% de todas las readmisiones hospitalarias y el 14,5% de los costos de readmisión.

Por lo tanto, el mejoramiento de la atención médica después de la hospitalización por sepsis puede reducir la utilización de la atención médica y los costos. Aunque la discapacidad física, el deterioro cognitivo y la readmisión hospitalaria son comunes después de la sepsis, las recomendaciones no se han ocupado del manejo poshospitalario.

Este artículo revisa la epidemiología, fisiopatología y secuelas clínicas en los meses posteriores al alta del hospital de pacientes tratados por sepsis. También se hace una revisión de las estrategias para el manejo post alta y se brinda una orientación para futuras investigaciones.


Observaciones

Epidemiología

Se estima que, en todo el mundo, casi la mitad de los pacientes que sobreviven a la hospitalización por sepsis tienen una recuperación completa o casi completa. En general, una sexta parte experimentará una discapacidad física grave persistente o un deterioro cognitivo, y un tercio muere durante el año siguiente. La mitad de las muertes durante el año posterior a la hospitalización por sepsis están relacionadas con complicaciones de la sepsis, mientras que la mitad se explica por la edad o comorbilidades preexistentes.

Fisiopatología

La sepsis puede ocurrir debido a la adquisición de una infección comunitaria o nosocomial. En EE. UU., entre 307.491 hospitalizaciones por sepsis, el 63% de las infecciones subyacentes fueron adquiridas en la comunidad, el 11% fueron hospitalizadas y el 26%  estaban asociadas a la atención de la salud (adquiridos fuera de un hospital por pacientes con exposición reciente a instalaciones para la atención de la salud (por ej., residentes de hogares de ancianos, receptores de hemodiálisis).

Según los resultados de ensayos en modelos experimentales y de voluntarios humanos, se presumía que inicialmente la sepsis era una inflamación extrema con respuesta de todo el cuerpo que conducía a alteraciones en el flujo microvascular, fugas endoteliales y compromiso de la función celular parenquimatosa, manifestada clínicamente como perfusión tisular inadecuada y disfunción multiorgánica. Sin embargo, la evidencia más reciente demuestra que la respuesta fisiopatológica es más compleja y variable.

  • Primero, la respuesta inicial del huésped incluye la activación de las vías proinflamatorias y las vías de la inmunidad innata antiinflamatoria, así como alteraciones en las vías inmunitarias adaptativas.
     
  • Segundo, las características de los cambios en el sistema inmunitario varían y dependen tanto de las características del huésped como del patógeno, así como de eventos médicos recientes (por ej., cirugía, otra infección) y el tratamiento (por ej., la oportunidad de los antibióticos).
     
  • Tercero, la resolución del sistema inmunitario en respuesta a la sepsis es compleja y frecuentemente prolongada. Después de la sepsis, muchos pacientes continúan teniendo cambios inflamatorios, inmunosupresión o ambos.

Los motivos de estos cambios en el sistema inmunitario son complejos e incluyen la reprogramación epigenética y metabólica de las células no inmunológicas, inducida por el insulto séptico original y por los cambios en curso en el ambiente del huésped, como son las alteraciones neuroendocrinas o del microbioma. Estos procesos continúan a pesar de la erradicación exitosa del patógeno inicial y aumentan el riesgo de que el paciente sufra episodios secundarios de infección o sepsis.

La combinación del insulto séptico inicial con las anormalidades en curso en los sistemas de control del huésped contribuye a la disfunción orgánica persistente.

La gravedad de la inmunosupresión y la disfunción orgánica posterior al tratamiento de la sepsis están influenciadas por las características presepsis del paciente y de la infección (carga de patógenos, virulencia), la respuesta del huésped y la calidad del tratamiento de la sepsis. Los pacientes también pueden experimentar secuelas de complicaciones iatrogénicas y errores de medicación durante y después de la hospitalización.

La recuperación de la sepsis también varía. No hay herramientas validadas para estimar la probabilidad de recuperación completa de un paciente. Sin embargo, se han identificado varios factores de pronóstico. Los pacientes con discapacidad preexistente, fragilidad o residentes en hogares de ancianos tienen menos probabilidad de recuperar su independencia funcional, mientras que los pacientes previamente sanos tiene una mayor posibilidad de recuperación. Es importante destacar que la gravedad de las deficiencias cognitivas poco después de la hospitalización no es buena predictora del deterioro subsecuente.

Secuelas clínicas

Limitaciones físicas

Con frecuencia, después de la hospitalización por sepsis, la capacidad del paciente para funcionar de manera independiente declina. Después del alta hospitalaria, los pacientes tratados por sepsis típicamente desarrollan 1 a 2 limitaciones nuevas en las actividades de la vida diaria, como la incapacidad para administrar el dinero, bañarse o ir al baño en forma independiente.

Las causas de la disminución funcional son multifactoriales. Los pacientes suelen desarrollar debilidad física después de una enfermedad crítica, que puede deberse a miopatía, neuropatía, impedimento cardiorrespiratorio, deterioro cognitivo o una combinación de estas condiciones.

El trastorno deglutorio es común y puede deberse a debilidad o daño neurológico. En los pacientes dados de alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI), aquellos con sepsis son más propensos a tener aspiración durante la evaluación de la deglución mediante la endoscopia de fibra óptica (63% vs. 23%) que aquellos sin sepsis. En EE. UU., los pacientes mayores que sobreviven a la hospitalización por sepsis, el riesgo de readmisión a los 90 días por trastornos por aspiración es 1,8% vs. 1,2% después de hospitalizaciones por otros diagnósticos.

La función física generalmente mejora después del alta hospitalaria, como lo indica la mejoría clínicamente importante de la distancia caminada en la prueba la caminata de 6 minutos (desde una media del 45,9% de la distancia prevista para la edad, en el momento del alta hospitalaria hasta una media de 69 %, 3 meses después del alta; la fuerza cuádriceps (68,5% vs. 50;9%) y la fuerza de la empuñadura (68,5% vs. 54,6%). A los 3 meses después del alta, el 60% de 51 pacientes podía caminar durante 30 minutos por día. Sin embargo, la función física generalmente se mantuvo por debajo de los estándares poblacionales y a menudo no regresa a los niveles presepsis.

• Deterioro cognitivo

Incluso los pacientes con pruebas neurocognitivas normales después de la sepsis pueden presentar nuevas dificultades

Los pacientes pueden adquirir daño neurológico durante la hospitalización por sepsis debido a una variedad de mecanismos, como la isquemia cerebral, los trastornos metabólicos y la neuroinflamación. Los pacientes con frecuencia experimentan delirio y trastornos de la conciencia. Después de la hospitalización pueden tener, a largo plazo, deficiencias en la memoria, la atención, la fluidez verbal y el funcionamiento ejecutivo.

En un estudio de observación se comprobó que los participantes que sobrevivieron a una hospitalización con sepsis aumentaron la prevalencia de deterioro cognitivo moderado a grave, de 6,1% antes de la hospitalización a 16,7% después de la hospitalización.

Por el contrario, los pacientes que sobrevivieron a la hospitalización sin sepsis no tuvieron un aumento en la incidencia de deterioro moderado a grave. Se desconoce la prevalencia de alteraciones cognitivas más leves después de la sepsis.

Sin embargo, incluso los pacientes con pruebas neurocognitivas normales después de la sepsis pueden presentar nuevas dificultades en la memoria y el funcionamiento ejecutivo que limitan el retorno al trabajo o a la escuela.

• Deterioro de la salud mental

Los pacientes dados de alta de una UCI reportan una elevada prevalencia de ansiedad (32%) y depresión (29%), dentro de los dentro de 2 a 3 meses, y síntomas de trastorno por estrés postraumático (TEPT) (44%) entre los 1 y 6 meses. En 2 estudios postsepsis, las tasas de deterioro de la salud mental fueron elevadas. En estudios de observación, la sepsis fue un factor de riesgo independiente de trastornos por estrés después de una enfermedad crítica.

Los síntomas somáticos de depresión, como debilidad, alteraciones del apetito y fatiga, fueron comunes. No está claro el grado en que la ansiedad, la depresión o el TEPT se agravan después de la sepsis. En un estudio de 439 pacientes, la prevalencia de síntomas depresivos clínicamente significativos fue del 28% antes de la sepsis y 28% después de la sepsis.

Sin embargo, en los 3 meses posteriores a la hospitalización, 9.912 pacientes en estado crítico, sin historia psicológica previa, de una cohorte de la población danesa, fueron más propensos que los controles hospitalizados a recibir indicaciones de psicofármacos nuevas (12,7% vs. 5,0%) o un diagnóstico psiquiátrico nuevo (0,5% vs. 0,2%).

No está claro si la depresión, la ansiedad o el TEPT se agravan con la sepsis, o simplemente son más comunes en los pacientes que desarrollan sepsis. Sin embargo, es importante reconocer y tratar las deficiencias de la salud mental porque se asocian con una evolución clínica más complicada.

• Infección recurrente y sepsis

Después de la recuperación de la sepsis, los pacientes son susceptibles al deterioro de la salud. En un estudio de 2.617 beneficiarios de Medicare que sobrevivieron a la hospitalización por sepsis, el 40% fue reinternado dentro de los 90 días.

El diagnóstico de reingreso más común fue infección; 11,9% fueron readmitidos por sepsis, neumonía, infección de piel, del tracto urinario, o de tejidos blandos, en comparación con el 8,0% de pacientes de edad y comorbilidades comparables que sobrevivieron de la hospitalización por otros diagnósticos médicos agudos.

En un estudio de 10.818 pacientes de Taiwán que sobrevivieron a la hospitalización por sepsis, el riesgo de sepsis subsiguiente fue 9 veces más elevado en relación con los controles poblacionales comparables.

• Exacerbación de condiciones médicas crónicas

Los pacientes dados de alta después del tratamiento de la sepsis tienen tasas elevadas de reingreso al hospital por condiciones potencialmente tratables en el entorno ambulatorio, como la exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia renal aguda y la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Estos diagnósticos reflejan comorbilidades comunes de los pacientes que desarrollan sepsis y condiciones que pueden exacerbarse por la disfunción orgánica inducida por la sepsis (por ej., disminución de del índice filtrado glomerular) o alteración de los mecanismos homeostáticos (por ej., presión arterial inestable o alteración del balance hídrico).

El riesgo de eventos cardiovasculares e insuficiencia renal aguda es mayor en comparación los con los controles comparables, lo que sugiere que la sepsis puede contribuir directamente al desarrollo o la progresión de estas condiciones.

En 2 estudios de observación de 4.179 y 67.926 pacientes que sobrevivieron a la hospitalización por sepsis, la incidencia de eventos cardiovasculares nuevos (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte cardíaca súbita y arritmias ventriculares) aumentó 1,4 a 1,9 veces en relación con los controles de población, y de 1,1 a 1,3 veces en relación con los controles hospitalizados, respectivamente.

En 2.617 beneficiarios de Medicare dados de alta después de la sepsis, el riesgo de readmisión por insuficiencia renal aumentó 2,7 veces a los 90 días en los pacientes con sepsis (3,3%) vs. pacientes emparejados (1,2%).

• Otros síntomas y secuelas

Los pacientes pueden informar otros síntomas, como entumecimiento, dolor, trastornos visuales, pérdida de cabello y problemas con la dentición y las uñas.

La amputación debido a gangrena de la extremidad es una secuela de la sepsis rara pero extrema, que puede ocurrir por shock cardiovascular, disfunción de la microcirculación o dosis elevadas de vasopresores.

• Impacto en la calidad de vida, el regreso al trabajo y las relaciones sociales

Los pacientes que sobreviven a la sepsis tienen menor calidad de vida comparada con los promedios de la población y, a menudo, no pueden reanudar los roles o actividades anteriores.

Estrategias para prevenir las secuelas adversas después de la sepsis, para ser aplicada en el hospital y la UCI

Las pautas actuales de tratamiento enfatizan las intervenciones que reducen la mortalidad a corto plazo, con poca información sobre las estrategias para minimizar la discapacidad física, el deterioro cognitivo o el deterioro de la salud después de la sepsis. No está claro si la mejoría a los 30 días se asocia con un beneficio duradero.

Se ha demostrado que la administración conservadora de líquido durante la dificultad respiratoria aguda inducida por el síndrome de distrés respiratorio agudo reduce la duración de la estancia en la UCI y aumenta los días sin ventilación, pero posteriormente se asocia con peor función cognitiva tardía, posiblemente debido al compromiso de la perfusión cerebral.

Aunque los datos son limitados, los autores informan que su estrategia para prevenir las secuelas a largo plazo después de la sepsis se centra en 3 estrategias:

  1. Elevada calidad de la atención precoz de la sepsis
  2. Manejo del dolor, la agitación y el delirium
  3. Movilización temprana para prevenir o minimizar la atrofia muscular.
 

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