| Introducción |
La prevalencia de regurgitación degenerativa de la válvula mitral (VM) es de 1% a 2% en la población general; en los pacientes con determinadas características puede asociarse con insuficiencia cardíaca (IC) discapacitante y reducción de la supervivencia a largo plazo.
La cirugía representa el abordaje terapéutico principal para estos enfermos, pero no todos son aptos para la intervención quirúrgica. En 2013 se aprobó el sistema MitraClip® para la reparación transcatéter de la válvula mitral (RTVM) para los enfermos con regurgitación mitral (RM) sintomática, primaria y grave (grado = 3+), sin posibilidades de operarse. Desde la comercialización del dispositivo, más de 3000 enfermos fueron sometidos a RTVM en más de 250 centros de los Estados Unidos.
El objetivo de la presente investigación, realizada luego de la comercialización del dispositivo para la RTVM, fue evaluar la evolución intrahospitalaria, a los 30 días y al año de la intervención, para lo cual se utilizaron los datos aportados por la Society of Thoracic Surgery y el American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy (STS/ACC TVT).
| Pacientes y métodos |
El registro STS/ACC TVT se inició en 2011 como una iniciativa conjunta de ambas sociedades; los centros que lo integran aplican definiciones estandarizadas para la obtención de datos sobre las características demográficas, las comorbilidades, el estado funcional, la calidad de vida, las variables hemodinámicas, los detalles del procedimiento y la evolución clínica.
Los pacientes registrados en el TVT reúnen los criterios de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) para la aplicación de terapias comerciales y en investigación. Tanto el ACC National Cardiovascular Data Registry como el Duke Clinical Research Institute Data Analysis Center incluyen controles periódicos de calidad.
Para la presente investigación se evaluaron todos los enfermos incluidos en el registro TVT hasta septiembre de 2015. Los datos clínicos se conectaron con los de la base administrativa Medicare. Los pacientes presentaban RM sintomática grave (grado = 3+) y no podían ser operados por presentar un riesgo STS (Society of Thoracic Surgery) de mortalidad quirúrgica del 6% o mayor para la reparación aislada de la VM o de 8% o más alto para el reemplazo aislado de la VM, o por tener otras comorbilidades graves.
La evolución relacionada con el procedimiento e intrahospitalaria se recogió con definiciones estandarizadas, según la propuesta del Valve Academic Research Consortium. Se consideró la localización de la RM y su gravedad (leve, moderada, moderadamente grave y grave [grados 1 a 4, respectivamente]). El éxito inmediato de la intervención se estableció cuando la RM se redujo a grado 2 o menos, sin necesidad de conversión en cirugía cardíaca y sin mortalidad intrahospitalaria.
Se tuvieron en cuenta los eventos vinculados al procedimiento: accidente cerebrovascular (ACV), cirugía cardíaca y eventos valvulares. Las complicaciones del procedimiento incluyeron la perforación cardíaca (con taponamiento o sin él), la hemorragia grave (según los criterios del Valve Academic Research Consortium-2), el ACV o el accidente isquémico transitorio, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la mortalidad.
Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad, la reinternación por IC y el parámetro que combinó ambas variables en el transcurso del año de seguimiento. Se aplicaron modelos proporcionales sin ajuste y ajustados, según la edad, el sexo masculino, el antecedente de ACV, el índice de masa corporal (IMC), la presencia de diabetes, el tratamiento con diálisis, la enfermedad pulmonar con necesidad de terapia con oxígeno, el antecedente de IAM, la miocardiopatía isquémica, la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo, las dimensiones internas sistólicas y diastólicas del ventrículo izquierdo, la gravedad basal de la RM, el tipo de enfermedad valvular (degenerativa o funcional), la gravedad de la regurgitación de la tricúspide y la RM luego del procedimiento. Se estimaron los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
| Resultados |
Entre 2013 y 2015, 2952 pacientes fueron sometidos a RTVM en los Estados Unidos y registrados en el STS/ACC TVT. Los enfermos fueron tratados en 145 hospitales, tenían una mediana de edad de 82 años y el 55.8% eran varones. La mayoría de los pacientes tenían síntomas avanzados (clase funcional III o IV de la New York Heart Association en el 85% de los casos).
Las comorbilidades fueron frecuentes; la mediana de riesgo STS de mortalidad para la reparación de la VM y el reemplazo de la VM fue de 6.1% (rango intercuartílico [RIC]: 3.7% a 9.9%) y 9.2% (RIC: 6% a 14.1%), respectivamente.
El 85.9% de los enfermos presentaron RM degenerativa y solo 17.5% tuvieron RM funcional (incluidos 262 pacientes que también presentaron enfermedad degenerativa [8.9% del total de los enfermos] y 254 pacientes con RM solo funcional [8.6% de la totalidad de la cohorte]). En el 93% de los casos, el procedimiento se realizó por RM de grado 3 o 4. Se comprobó una dilatación significativa del ventrículo izquierdo (dimensión de fin de sístole = 40 mm) en el 32.2% de los enfermos.
La mediana de la FE del ventrículo izquierdo fue de 55% (RIC: 40% a 60%) e inferior a 50% en el 35.4% de los pacientes. La estenosis mitral fue común: el gradiente mitral basal promedio fue = 5 mm Hg en el 9.2% de los enfermos y el área de la VM fue < 4 cm2 en el 20.5% de los pacientes. En el 16% de los enfermos se comprobó regurgitación tricuspídea grave.
En el 82.8% de los casos, el clip se implantó en los segmentos A2-P2 de la VM; en el 34.5% de los enfermos se implantaron múltiples clips. La fijación del dispositivo en una única hojuela valvular solo ocurrió en el 1.5% de los pacientes.
Se comprobó RM de grado = 1, grado 2 y grado = 3 después del procedimiento en el 61.8%, 31.2% y 7% de los casos respectivamente. Se observaron 4 embolizaciones del dispositivo y se produjo una hemorragia potencialmente mortal en el 3.9% de los enfermos. Los índices de ACV e IAM fueron de 0.4% y 0.1%, en ese orden. Veinte pacientes (0.7%) debieron ser sometidos a una cirugía a cielo abierto.
En la totalidad de la cohorte, la mortalidad intrahospitalaria fue de 2.7%; globalmente, en el 91.8% de los pacientes la RM se redujo a moderada o de menor gravedad, en ausencia de cirugía cardíaca o mortalidad intrahospitalaria. En el 60.9% de los enfermos persistió la RM residual, leve o de menor gravedad en ausencia de cirugía cardíaca y mortalidad intrahospitalaria.
La mediana de la duración de la internación fue de 2 días (RIC: 1 a 5 días). El 85.9% de los enfermos fueron dados de alta directamente a su domicilio. La RM residual de grado = 2, luego de la RTVM, se asoció significativamente con una internación menos prolongada (2 días, en comparación con 3 días en los enfermos en quienes no se logró este objetivo; p < 0.001) y con índices más bajos de mortalidad intrahospitalaria (2.1% contra 10.2%; p < 0.001).
En la cohorte de 1867 enfermos registrados en los CMS, el índice de mortalidad a los 30 días del procedimiento, incluidos los eventos intrahospitalarios, fue de 5.2%, en tanto que el índice de reinternación por IC a los 30 días fue de 4.9%. El 95.5% de los enfermos fueron dados de alta del hospital con RM de grado = 2, sin cirugía cardíaca y sobrevivieron hasta los 30 días.
Los índices de mortalidad y reinternación por IC al año fueron de 25.8% y 20.2%, respectivamente; el índice de mortalidad o reinternación por IC al año fue de 37.9%. En el 6.2% de los pacientes fue necesaria una nueva RTVM. El índice acumulado de ACV fue de 2.7%.
Se registraron diferencias significativas en la evolución al año en relación con la patología de la VM. La incidencia acumulada de mortalidad (24.7%), reinternación por IC (20.5%) y del parámetro combinado de valoración (35.7%) fue más baja en los enfermos con RM degenerativa que en aquellos con RM funcional (31.2%, 32.6% y 49%, respectivamente). Los pacientes con regurgitación tricuspídea grave también tuvieron una evolución clínica más desfavorable al año, con incidencias acumuladas de 38.5%, 31.5% y 54.3%, en el mismo orden.
Los índices de mortalidad y reinternación por IC al año fueron más altos en los pacientes con RM residual de grado 3 o 4 luego de la RTVM, en comparación con los enfermos con otras características. En los pacientes con RM luego del procedimiento de grado = 1, grado 2 y grado = 3, las incidencias acumuladas de mortalidad al año fueron de 21.7%, 29.2% y 48.9% respectivamente (p < 0.0001). Para el parámetro combinado de mortalidad o reinternación por IC, los valores respectivos fueron de 35.7%, 39.2% y 54.4% (p < 0.0001).
La edad (HR: 1.13; IC 95%: 1.04 a 1.24; p = 0.005), la FE del ventrículo izquierdo (HR: 0.93; IC 95%: 0.89 a 0.96; p < 0.0001), la regurgitación tricuspídea grave (HR: 1.91; IC 95%: 1.42 a 2.55; p < 0.001), la diálisis (HR: 2.19; IC 95%: 1.28 a 3.74; p = 0.004), la enfermedad pulmonar moderada a grave (HR: 1.36; IC 95%: 1.06 a 1.74; p < 0.02) y la RM residual se asociaron significativamente con la mortalidad al año.
Para el criterio combinado de valoración de mortalidad y reinternación por IC al año, la edad (HR por cada 5 años: 1.08; IC 95%: 1.01 a 1.15; p = 0.02), la diálisis (HR: 2.09; IC 95%: 1.37 a 3.28; p = 0.001), la FE del ventrículo izquierdo (HR por cada 5%: 0.92; IC 95%: 0.88 a 0.95; p < 0.001), la enfermedad pulmonar moderada o grave (HR: 1.28; IC 95%: 1.05 a 1.58; p < 0.02), la regurgitación tricuspídea grave (HR: 1.89; IC 95%: 1.49 a 2.39; p < 0.001) y la RM residual luego de la RTVM fueron covariables significativas.
| Discusión |
La regurgitación mitral grave se asocia con mayor riesgo de IC y con un pronóstico más desfavorable a largo plazo
En el presente trabajo se demuestra que, en los Estados Unidos, la RTVM se realiza en los pacientes gravemente sintomáticos, con RM degenerativa y sin posibilidades de ser sometidos a una cirugía por presentar un riesgo clínico elevado. La reducción aguda de la RM a grado 2 o menor se logró en el 92% de los pacientes, con una incidencia baja de efectos adversos, incluida la mortalidad intrahospitalaria, de 2.7%. Al año del procedimiento, el índice de mortalidad fue de 25.8%, en tanto que el de reinternación por IC fue de 20.2%. Además, se identificaron numerosos factores que afectan la evolución clínica luego de la RTVM.
La RM grave se asocia con mayor riesgo de IC y con un pronóstico más desfavorable a largo plazo. En los pacientes con riesgo elevado y sin posibilidades de ser sometidos a cirugía, la RTVM representa un avance importante, ya que para ellos las opciones terapéuticas son muy limitadas. La RTVM con el dispositivo MitraClip® reduce la RM, induce efectos beneficiosos sobre la remodelación del ventrículo izquierdo y disminuye los síntomas asociados con la IC.
Se comprobó que, en los Estados Unidos, la mayoría de los enfermos sometidos a RTVM reúnen las indicaciones actualmente vigentes, es decir, síntomas graves y RM degenerativa. En el 92% de los casos se logró la reducción de la RM a grado 2 o inferior, con un riesgo bajo de eventos adversos. El análisis de la supervivencia al año fue posible gracias a la conexión del registro con los datos de los CMS; el índice de mortalidad al año fue del 25.8%, y el 20.2% de los enfermos debieron ser internados nuevamente por IC. La incidencia acumulada de ambos parámetros de valoración al año fue de 37.9%.
La incidencia de mortalidad en el presente trabajo fue similar a la referida en el Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study (EVEREST) II y en el Real World Expanded Multicenter Study of the MitraClip (REALISM), cuyos resultados se tuvieron en cuenta para la aprobación comercial del dispositivo en los Estados Unidos. En comparación con los registros de otros países, los índices de mortalidad fueron más elevados en la presente investigación, probablemente por la mayor edad de los pacientes. El estudio identificó diversos factores asociados con la evolución clínica después de la RTVM que deben contemplarse en el momento de seleccionar el abordaje óptimo para cada enfermo.
| Conclusiones |
La RTVM parece ser un procedimiento eficaz y seguro para los pacientes gravemente sintomáticos, con RM y no aptos para la cirugía. En el transcurso del año posterior al procedimiento, alrededor de la cuarta parte de los pacientes fallecen, en tanto que aproximadamente 1 de cada 5 pacientes debe ser reinternado por IV. Los eventos adversos se vinculan con la edad, la reducción de la función del ventrículo izquierdo, la RM funcional, la regurgitación tricuspídea grave, la enfermedad pulmonar moderada o grave y la RM residual luego del procedimiento. Se requiere más investigación para mejorar la evolución a largo plazo posterior a la RTVM.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica