Nuevas perspectivas en su tratamiento y diagnóstico | 03 JUN 18

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar se caracteriza por una presión arterial pulmonar mayor a 25 mmHg, con una morbilidad y mortalidad por falla ventricular derecha significativas.
Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) es definida como una presión arterial pulmonar promedio (PAPP) mayor que 25 mm Hg medida por cateterización cardíaca derecha (CCD); esta condición es dividida en 5 grupos distintos de acuerdo con su etiología.

El grupo 1, a diferencia del grupo 2, se caracteriza por una presión en la cuña de la arteria pulmonar (PCAP) menor de 15 mm Hg al final de la espiración o al obtener un promedio después de varios ciclos de respiración. Sus síntomas son fatiga, disnea y dolor en el pecho, y puede llegar a ocasionar insuficiencia cardíaca izquierda y muerte.

La hipertensión arterial pulmonar (HPA) tiene una gran cantidad de tratamientos posibles. En este momento existen 5 clases de drogas para esta patología:

  1. antagonistas del receptor de endotelina
  2. inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
  3. análogos de las prostaciclinas
  4. bloqueantes de canales de calcio
  5. estimuladores de la guanilato ciclasa solubles

Prácticamente todos estos fármacos fueron probados en pacientes con HP tipo 1; la única alternativa de curación es la endarterectomía pulmonar en pacientes con HP tipo 4, la enfermedad tromboembólica crónica.

Existen pocos protocolos para el tratamiento de los pacientes que sufren HP tipo 2, 3 y 5. Esta revisión se enfocará en los desafíos existentes en la determinación de la prevalencia, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con HP tipo 2.

Prevalencia y definiciones

La HP asociada a la insuficiencia cardíaca izquierda (HP-ICI) es definida como una PAPP mayor o igual a 25 mm Hg y una PCAP mayor de 15 mm Hg; esta condición provoca una transmisión retrógrada de la presión de llenado, la cual induce fallas en los capilares pulmonares, remodelado arterial, deterioros de la reactividad vascular y disfunción endotelial. Todos estos síntomas son similares a la HP de tipo 1.

La European Society of Cardiology y la European Respiratory Society han dividido la HP-ICI en HP poscapilar aislada (HP-PCA) e HP combinada poscapilar y precapilar (HP-CPP), de acuerdo con el gradiente de presión diastólico (GPD) y la resistencia vascular pulmonar (RVP). La HP-PCA es definida como como GPD < 7 mm HG con o sin una RVP menor o igual a 3 unidades Wood; en tanto que la HP-CPP fue definida como un GPD mayor o igual a 7 mm Hg y una RVP > 3 unidades Wood.

Estudios previos han demostrado que el desarrollo de HP en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) se encuentra asociada con peores pronósticos. Es muy difícil calcular la prevalencia exacta de esta condición, aunque se estima que entre el 25% y el 79% de los pacientes con HP presentan además IC-FEP.

Diagnóstico de la HP-ICI

Es esencial establecer un diagnóstico correcto de esta patología para llegar al tratamiento correcto. Los pacientes que presenten una supuesta HP de tipo 2 deberían atravesar un procedimiento de cateterización cardíaca derecha para confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo.

El control de la vasorreactividad pulmonar permite identificar a los pacientes que responderán a fármacos bloqueantes de canales de calcio, aunque esta prueba está indicada para casos de HP idiopática, hereditaria e inducida por drogas, ya que en otros tipos de HP, como la de grupo 2, puede provocar trastornos.

Entre los pacientes con HP-CPP se observó peor pronóstico en aquellos con GPD > 7 mm Hg comparado con pacientes con GPD < 7 mm Hg

Es necesario saber si el individuo presenta IC-FEP previo al tratamiento con fármacos específicos para HPA; y en este aspecto la cateterización cardíaca derecha provee valores de distintos parámetros hemodinámicos como RVP y GPD entre otros.

Las normativas clínicas más recientes determinan un valor de gradiente de presión transpulmonar (GPTP) mayor de 12 mm Hg para diagnosticar a los pacientes con HP fuera de proporción de su ICI.

Estudios clínicos retrospectivos que han analizado la hemodinamia de estos pacientes han encontrado que entre los pacientes con HP-CPP se observó peor pronóstico en aquellos con GPD > 7 mm Hg comparado con pacientes con GPD < 7 mm Hg; estos hallazgos sugieren que este parámetro podría ser un mejor indicador de HP-CPP que GPTP.

Estos estudios han sido de carácter observacional en pacientes con ICI y TPG > 12 mm Hg, y se observó que pueden normalizar la hemodinamia pulmonar después de una infusión de nitroprusiato, diuréticos o trasplante cardíaco.

Sin embargo, no existen estudios clínicos específicos que comparen GPD y GPTP para el diagnóstico de esta condición.

Además, estos valores deberían ser tomados en cuenta en conjunto con los antecedentes, los hallazgos ecocardiográficos y el examen físico del paciente. En los pacientes con HP grupo 2, el diagnóstico de HP-CPP establecido es de GPD > 7 mm Hg o la RVP mayor de 3 unidades Wood.

 

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